Лекции по реанимация за студенти от медицински колеж. Основи на реанимацията

Интензивна терапия- Това е лечението на пациент, който е в терминално състояние, т.е. изкуствено поддържане на жизнените функции на тялото.

Реанимацията е интензивна терапия за спиране на дишането и кръвообращението. Има 2 вида (етапа) реанимация: основна (извършва се от всяко лице, обучено в това) и специализирано (извършва се от професионални специалисти по реанимация със специални средства).

Терминални състояния

Това са 4 последователно заместващи се състояния, завършващи в крайна сметка със смъртта на пациента: предагонално състояние, агония, клинична смърт и биологична смърт.

1). Предгонално състояние

Характеризира се с рязко понижаване на кръвното налягане, прогресивна депресия на съзнанието, тахикардия и тахипнея, които след това се заменят с брадикардия и брадипнея.

2). агония

Характеризира се с „последния изблик на жизнена активност”, при който регулирането на жизнените функции на тялото преминава от висшите нервни центрове към булбарните. Наблюдава се леко повишаване на кръвното налягане и повишено дишане, което става патологично (дишане на Чейн-Стокс, Кусмаул, Био).

3). Клинична смърт

Настъпва няколко минути след агонията и се характеризира със спиране на дишането и кръвообращението. Въпреки това, метаболитните процеси в тялото избледняват в рамките на няколко часа. Първите умират нервните клетки на кората. големи полукълба(KBP) на мозъка (след 5-6 минути). През това време промените в KBP са все още обратими.

Знаци клинична смърт:

  • Липса на съзнание.
  • Липса на пулс в централните артерии (обикновено определят пулса в каротидните артерии).
  • Липса на дишане.
  • Разширени зеници, слаба реакция на светлина.
  • Бледност, а след това и цианоза на кожата.

След установяване на диагнозата клинична смърт е необходимо спешно да се започне основна кардиопулмонална реанимация (CPR) и да се извикат специалисти - реаниматори.

Продължителността на клиничната смърт се влияе от:

  • Температура на околната среда – колкото е по-ниска, толкова по-дълго продължава клиничната смърт.
  • Естеството на умирането – колкото по-внезапна клинична смърт настъпва, толкова по-дълго може да бъде тя.
  • Съпътстващи заболявания.

4). Биологична смърт

Настъпва няколко минути след клиничната и е необратимо състояние, когато е невъзможно пълното съживяване на организма.

Надеждни признаци на биологична смърт:

  • Трупните петна са лилави петна в долните части на тялото. Образува се 2-3 часа след спиране на сърцето и се причинява от отделянето на кръв от съдовете. През първите 12 часа петната временно изчезват с натиск, по-късно спират да изчезват.
  • Rigor mortis - развива се 2-4 часа след спиране на сърцето, достига максимум за един ден и изчезва след 3-4 дни.
  • Разлагане на труп.
  • Изсушаване и помътняване на роговицата.
  • "Прорезна" зеница.

Относителни признаци на биологична смърт:

  • Надеждна липса на дишане и циркулация за повече от 25 минути (ако не е извършена реанимация).
  • Устойчиво разширяване на зениците, липса на реакция към светлина.
  • Липса на роговичен рефлекс.

Изявление за биологична смъртсе извършва от лекар или фелдшер, като се вземе предвид наличието на поне един от надеждните признаци, а преди появата им - според съвкупността от относителни признаци.

Концепцията за мозъчна смърт

В повечето страни, включително Русия, мозъчната смърт е юридически приравнена на биологична смърт.

Такова състояние е възможно при някои заболявания на мозъка и след закъсняла реанимация (когато човек се съживява в състояние на биологична смърт). В тези случаи функциите на висшите части на мозъка се губят необратимо, а сърдечната дейност и дишането се поддържат от специално оборудване или медикаменти.

Критерии за мозъчна смърт:

  • Липса на съзнание.
  • Липса на спонтанно дишане (поддържа се само с механична вентилация).
  • Изчезване на всички рефлекси.
  • Пълна атония на скелетните мускули.
  • Липса на терморегулация.
  • Според данните от електроенцефалографията - пълна липса на биоелектрична активност на мозъка.
  • Според ангиографията няма приток на кръв в мозъка или намаляване на нивото му под критичното ниво.

За установяване на смъртта на мозъкае необходимо да се сключи съвет с участието на невролог, специалист по реанимация, криминалист и официален представител на болницата.

След установяване на смъртта на мозъка е възможно отстраняването на органи за трансплантация.

Основна кардиопулмонална реанимация

извършва на мястото на откриване на пациента от всеки медицински специалист, а при тяхно отсъствие - от всяко обучено лице.

Основни принципи на CPR, предложени от Safar (ABCDE - Принципи на Сафар):

A - Отворени дихателни пътища - осигуряване на проходимостта на горните дихателни пътища (URT).

Б – Дишане – изкуствена вентилация на белите дробове.

С - Сърдечен масаж - индиректен масаж или директен сърдечен масаж.

D - Медикаментозна терапия - медикаментозна терапия.

E - Електротерапия - дефибрилация на сърцето.

Последните 2 принципа се прилагат на етапа на специализираната реанимация.

1). Осигуряване на проходимостта на VAR:

  • Пациентът се поставя върху хоризонтална твърда повърхност.
  • Ако е необходимо, устната кухина на пациента се освобождава: главата се обръща настрани и с пръсти, увити в носна кърпа, устата се почиства от повръщано, слуз или чужди тела.
  • След това изпълнявайте троен прием Сафар: развийте главата си, избутайте долната челюст напред и отворете устата си. Това предотвратява прибирането на езика, което се получава поради отпускането на мускулите.

2). Изкуствена вентилация на белите дробове

извършва се по методите "уста в уста", "уста в нос", а при деца - "от уста в уста и нос":

  • Върху устата на пациента се поставя носна кърпа. По възможност се въвежда въздуховод (S-образна тръба) - първо с вдлъбнатина нагоре, а при достигане до фаринкса се обръща надолу и тръбата се вкарва в фаринкса. При използване на шпатула въздуховодът се въвежда веднага вдлъбнато надолу, без да се обръща.
  • Те започват да правят удари с продължителност 2 секунди, с честота около 12-16 в минута. Обемът на издухания въздух трябва да бъде 800-1200 ml. По-добре е да използвате специален дихателен чувал Ambu с маска или апарат RPA-1 или -2.

Критерият за ефективността на вентилациятае разширяването на гръдния кош. Подуването на епигастриума показва, че дихателните пътища са запушени и въздухът навлиза в стомаха. В този случай е необходимо да се премахне препятствието.

3). Затворен (индиректен) масаж на сърцето:

е ефективен чрез "изстискване" на кръвта от сърцето и белите дробове. А. Никитин през 1846 г. за първи път предлага да се удари по гръдната кост в случай на спиране на сърцето. Съвременен методИндиректният масаж е предложен от Кьониг и Маас през 1883-1892 г. През 1947 г. Бек за първи път използва директен сърдечен масаж.

  • Пациентът трябва да лежи на твърда повърхност с повдигнат крак и спуснат край на главата.
  • Обикновено масажът започва с прекардиален инсултс юмрук от височина 20-30 см в областта на долната трета на гръдната кост на пациента. Ударът може да се повтори 1-2 пъти.
  • Ако няма ефект, в този момент започват да притискат гръдния кош с прави ръце с честота 80-100 пъти в минута, а гръдната кост трябва да се измести с 4-5 см към гръбначния стълб. Фазата на компресиране трябва да бъде равна по продължителност на фазата на декомпресия.

V последните годинина Запад се използва апаратът "Кардиопомпа",имащи формата на вендуза и извършващи активна компресия и декомпресия на гръдния кош.

Масажът на откритото сърце се извършва от хирурзи само в операционната.

4). Интракардиална инжекция

в момента те практически не се използват поради възможни усложнения (увреждане на белия дроб и др.). Въвеждането на лекарства ендобронхиално или в субклавиалната вена напълно замества интракардиалната инжекция. Може да се направи само в най-крайния случай: иглата се вкарва на 1 см вляво от гръдната кост в 4 междуребрени пространства (т.е. в зоната на абсолютна сърдечна тъпота).

Основна CPR техника:

Ако има само един реаниматор:

Той прави 4 инжекции, последвани от 15 компресии на гръдния кош, 2 инжекции, 15 компресии и т.н.

Ако има двама реаниматори:

Единият прави 1 инжекция, а вторият след това прави 5 компресии и т.н.

Правете разлика между 2 понятия:

Ефективност на реанимацията- изразява се в пълно съживяване на тялото: поява на независим сърдечен ритъм и дишане, повишаване на кръвното налягане с повече от 70 mm Hg. чл., стесняване на зениците и др.

Ефективността на изкуственото дишане и кръвообращение- изразява се в поддържане на метаболизма в организма, въпреки че съживяването все още не е настъпило. Признаци за ефективност са свиване на зениците, пулсация на предаването в централните артерии, нормализиране на цвета на кожата.

Ако има признаци, че изкуственото дишане и кръвообращението са ефективни, CPR трябва да продължи за неопределено време, докато не се появят реаниматори.

Specialized SRL

извършва се от специалисти - реаниматори и хирурзи.

1). Отворен (директен) масаж на сърцетоизвършват следните случаи:

  • Сърдечен арест по време на коремни операции.
  • Сърдечна тампонада, белодробна емболия, тензионен пневмоторакс.
  • Нараняване на гръдния кош, което прави невъзможно компресирането на гръдния кош.
  • Относителна индикация: понякога масажът на открито сърце се използва като мярка за отчаяние, когато затвореният масаж е неефективен, но само в операционната.

Техника:

Торакотомията се извършва в 4 интеркостални пространства вляво от гръдната кост. Между ребрата се поставя ръка: палецте се поставят върху сърцето, а останалите 4 пръста се поставят под него и започва ритмичното свиване на сърцето 80-100 пъти в минута. Друг начин е да поставите пръсти под сърцето и да го натиснете вътрешна повърхностгръдната кост. При хирургия на гръдния кош отвореният масаж може да се извършва с две ръце. Систолата трябва да отнеме 1/3 от времето, диастолата - 2/3. При извършване на отворен сърдечен масаж се препоръчва притискане на коремната аорта към гръбначния стълб.

2). Катетеризация на субклавиална или (отвъдморска) югуларна вена- за инфузионна терапия.

Техника:

  • Главният край се спуска, за да се предотврати въздушна емболия. Главата на пациента се обръща в посока, противоположна на мястото на пункцията. Под гърдите се поставя възглавница.
  • Ъгълът се инжектира в една от специалните точки:

Точката на Обаняк е на 1 см под ключицата по границата на нейната вътрешна и средна третина;

Точка на Уилсън - 1 см под гръдната кост в средата й;

Точката на Джайлс е на 1 см под ключицата и на 2 см навън от гръдната кост.

Точката на Йоф е в ъгъла между външния ръб на стерноклеидомастовидния мускул и горния ръб на ключицата.

Точката на Килихан е в югуларния изрез над гръдния край на ключицата.

  • През канала на иглата се вкарва проводник и иглата се отстранява.
  • Субклавиален катетър се вкарва през проводник във вена и се залепва (или се зашива) към кожата.

Използва се и методът за въвеждане на катетъра през игла.

На запад в момента катетеризацията на вътрешната югуларна вена е по-честа. има по-малко усложнения.

3). Дефибрилация на сърцетосе извършва в случай на спиране на сърцето или камерно мъждене. Използва се специално устройство - дефибрилатор, чийто един електрод се поставя в V междуребрие вляво от гръдната кост, а вторият в I-II междуребрие вдясно от него. Преди нанасяне електродите трябва да се смазват със специален гел. Напрежението на разрядите е 5000 волта, в случай на повреда разрядът се увеличава с 500 волта всеки път.

4). Максимална интубация на трахеята ранни дати .

Интубацията на трахеята е предложена за първи път през 1858 г. от французина Буш. За първи път е извършен в Русия от K.A. Раухфус (1890). В момента се извършва оротрахеална и назотрахеална интубация.

Цел на интубацията:

  • Осигуряване на свободна проходимост на въздушната траншея.
  • Предотвратяване на аспирация на повръщане, ларингоспазъм, прибиране на езика.
  • Възможност за едновременен затворен сърдечен масаж и механична вентилация.
  • Възможността за интратрахеално приложение на лекарствени вещества (например адреналин) е последвана от 1-2 всмуквания. В този случай концентрацията на лекарството в кръвта е 2 пъти по-висока, отколкото при интравенозно приложение.

Техника на интубация:

Предпоставки за започване на интубацията са: липса на съзнание, достатъчна мускулна релаксация.

  • Главата на пациента е максимално изпъната и повдигната с 10 см от масата, долната челюст е изведена напред (подобрена позиция на Джаксън).
  • В устата на пациента, отстрани на езика, се вкарва ларингоскоп (с право или извито острие и колба в края), с който се повдига епиглотисът. Проверете: ако гласни струнипреместване, не може да се извърши интубация, т.к можеш да ги нараниш.
  • Под контрола на ларингоскоп пластмасова ендотрахеална тръба с необходимия диаметър (обикновено № 7-12 за възрастни) се вкарва в ларинкса, а след това в трахеята (по време на вдишване) и се фиксира там чрез дозирано надуване на специален маншет това е част от тръбата. Твърде силното надуване на маншета може да доведе до рани от налягане в стената на трахеята и твърде малко да наруши стягането. При затруднения при интубацията в тръбата се вкарва специален водач (мандрин), който предпазва тръбата от усукване. Можете също да използвате специални анестетични форцепси (форцепс Mazhil).
  • След поставяне на тръбата е необходимо да се прослуша дишането над двата бели дроба с помощта на фонендоскоп, за да се уверите, че тръбата е в трахеята и функционира.
  • След това тръбата се свързва със специален адаптер към вентилатора.

Вентилаторите са от следните типове: RO-6 (работи в обем), DP-8 (работи на честота), GS-5 (работи на налягане, което се счита за най-прогресивно).

Ако интубацията на трахеята през устата е невъзможна, се извършва интубация през носа, а ако е невъзможно, се прилага трахеостомия (виж по-долу)

5). Медикаментозна терапия:

  • Защита на мозъка:

Хипотермия.

Невровегетативна блокада: хлорпромазин + дроперидол.

Антихипоксанти (натриев оксибутират).

Лекарства, които намаляват пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера: преднизолон, витамин С, атропин.

  • Корекция на водно-солевия баланс: физиологичен разтвор, дизол, тризол и др.
  • Корекция на ацидозата: 4% разтвор на натриев бикарбонат.
  • По показания - антиаритмични лекарства, калциеви препарати, попълване на BCC.
  • IV епинефрин (1 mg на всеки 5 минути) - поддържа кръвното налягане.
  • Калциев хлорид - повишава тонуса на миокарда.

Прогноза за ефективност на реанимацията въз основа на продължителността на липсата на дишане и кръвообращение: колкото по-дълъг е този период, толкова по-голяма е вероятността от необратимо увреждане на мозъчната кора.

Комплекс от нарушения в организма (увреждане на сърцето, бъбреците, черния дроб, белите дробове, мозъка), които се развиват след реанимация, се нарича постреанимационно заболяване .

Интубация на трахеята чрез трахеостомия

Показания:

  • Лицева травма, затрудняваща ларингоскопия.
  • Тежка черепно-мозъчна травма.
  • Булбарна форма на полиомиелит.
  • Рак на ларинкса.

Техника:

1). Обработка на операционното поле според всички правила (метод Grossikh-Filonchikov).

2). На шията се палпира вдлъбнатина, съответстваща на перстневидно-тироидната мембрана, и се прави напречен разрез в кожата, PZhK и повърхностната фасция.

3). Средната вена на шията се прибира или прерязва след лигиране.

4). Гръдно-щитовидните мускули се разкъсват с куки отстрани и се отваря предтрахеалното клетъчно пространство.

5). Провлакът на щитовидната жлеза е оголен и избутан назад. Ако е широк, можете да го кръстосате и да завържете пънчетата. Трахеалните пръстени стават видими.

6). Трахеята се фиксира с еднозъбни куки и 2-3 трахеални пръстена се дисектират с надлъжен разрез. Раната се разширява с трахеален дилататор на Trousseau и се поставя трахеостомна канюла, като през нея се вкарва ендотрахеална тръба, която се свързва с вентилатора и се стартира вентилация с чист кислород.

Реанимацията не се извършва в следните случаи:

1). Наранявания, несъвместими с живота (отделяне на главата, смачкване на гръдния кош).

2). Надеждни признаци на биологична смърт.

3). Настъпването на смъртта 25 минути преди пристигането на лекаря.

4). Ако смъртта настъпва постепенно от прогресирането на нелечимо заболяване, на фона на интензивно лечение.

5). Ако смъртта дойде от хронично заболяване в терминален стадий. В същото време безполезността на реанимацията трябва да бъде записана в медицинската история.

6). Ако пациентът е написал предварително писмен отказ от реанимационни мерки.

Реанимационните мерки се спират в следните случаи:

1). В случай, че помощ се предоставя от непрофесионалисти- ако няма признаци за ефективност на изкуственото дишане и кръвообращение в рамките на 30 минути по време на CPR.

2). В случай, че помощта е предоставена от реаниматори:

  • Ако се окаже, че реанимацията не е показана на пациента (вижте по-горе).
  • Ако CPR е неефективен в рамките на 30 минути.
  • Ако възникнат множество сърдечни арести, които не се повлияват от лекарствената терапия.

Концепцията за евтаназия

1). Активна евтаназияе съзнателното убийство на неизлечимо болен пациент от състрадание.

2). Пасивна евтаназия- това е отказ от използване на сложни медицински методи, които, въпреки че биха удължили живота на пациента с цената на допълнителни страдания, не биха го спасили.

Всички видове евтаназия в Русия и повечето цивилизовани страни са забранени (с изключение на Холандия), независимо от желанието на пациента, и се преследват в наказателното право: активна евтаназия - като умишлено убийство, пасивна - като престъпно бездействие, водещо до смърт.

Доклад в рамките на V Всеруската интердисциплинарна научно-практическа конференция "Критични състояния в акушерства и гинекологията". Лекцията представя акушерските показания и противопоказания за епидурална аналгезия. Разглеждат се и случаите, когато тази упойка пречи на неправилното поставяне.

Бележки на лекарите: Когато има резултат!

Бяха оценени необходимите кръвни параметри – резултатите бяха в рамките на референтните стойности.Няма противопоказания - започнато е медикаментозно лечение - КОК (3 месеца). И около два месеца по-късно, на шестия ден от цикъла, с контролен ултразвук, кистата на яйчника значително намалява. Всички са доволни, но...

Няколко месеца по-късно момичето се оплаква от периодични болки в долната част на корема: дърпащи болки. Направете ултразвуково сканиране на тазовите органи: ендометриоидна киста на десния яйчник? Освен това, предвид липсата на ефект от лечението, беше извършена лапароскопска диагностика.

В резултат на това диагнозата: ендометриоидна киста на левия яйчник. Извършена е цистектомия вдясно.След операцията Visanne беше насрочена за шест месеца. От страничните ефекти - промени в настроението, но при кого не се случиха? .. Но само преди няколко дни самата пациентка ни се обади и ни каза, че е дошла дългоочакваната бременност.

Разбира се, няма гаранция, че ендометриозата е напуснала тази пациентка завинаги. Но това, което трудно се лекува, трябва да бъде компенсирано максимално!

Красноярски медицински и фармацевтичен колеж.

Бодров Ю.И.

Лекция по реанимация

Дълбочина. "Сестра"

Красноярск 1995г

Бодров Ю.И. Курс на лекции по реанимация, дисциплина: "Сестра в реанимацията", - Красноярск: Красноярски медико-фармацевтичен колеж, 2005 -65 стр.

анотация

Този курс от лекции е предназначен за студенти от 4-та година медицински колежи, училища, обучаващи се в специалност „Медицинска сестра”. Съставено в съответствие с изискванията на Държавния образователен стандарт за дисциплината „Медицинска сестра в реанимацията”.

Целта на лекциите е да научат студентите на правилата и техниките за работа с пациенти в терминално състояние и изискващи както реанимационни средства, така и интензивна терапия.

Рецензент: ръководител на катедрата по детска хирургия, доктор на медицинските науки, професор V.A. Юрчук.

Въведение

Реанимацията е дисциплина с фундаментално значение в подготовката на студенти в медицинските училища и колежи. Получавайки знания по реанимация и овладяване на практически умения, студентите започват с изучаване на курс от лекции по реанимация.

Теоретичните положения, а впоследствие и практическите умения, придобити от студентите по време на изучаването на този курс, са необходими не само за бъдещи сестри от хирургическия профил, но и за сестри от други професии. Целта на тези лекции е да улеснят самостоятелната подготовка на студентите за практическо обучениев реанимацията и да им помогне да усвоят практически умения.

При написването на курс от лекции основното внимание беше отделено не само на представянето на разделите, свързани с практическата работа на медицинските сестри, но и на ясното разбиране на ролята на регионалния компонент в развитието и протичането на някои „терминали“. държави". Съвременната медицинска сестра трябва не само да изпълнява предписанията на лекаря, но и да може самостоятелно да изпълнява и решава проблемите на пациент в „крайно състояние“ в рамките на нейната компетентност.

Предложеният, предложената, предложеното образователен материал- курс от лекции по реанимация, необходими за студенти от медицински училища, колежи, за по-успешно развитие на специалността.

Обяснителна бележка.
Курсът на лекциите по дисциплината „Сестрински сестри в реанимацията” е проектиран да отговаря на изискванията за минимално съдържание и ниво на обучение на завършилите специалност 0406 „Сестрински сестри (основно ниво на средно образование). професионално образование) и са написани, като се вземат предвид изискванията, изложени в „Основи на законодателството на Руската федерация за опазване на общественото здраве“ от 22. О8 93, „Концепцията за развитие на здравеопазването и медицинската наука в Руската федерация “ от 5. 11. 97 г., в секторната програма за развитие на сестринството в Руската федерация. Тези лекции имат за цел да обучат медицинска сестра, която познава принципите на организиране на реанимационна помощ за населението, индивидуални клинични симптоми и синдроми на отделни видове реанимационна патология, която може да оказва реанимационна помощ в терминални състояния и да осъществява сестринския процес. Съвременната медицинска сестра трябва не само компетентно да изпълнява предписанията на лекаря, но и да може самостоятелно да изпълнява и решава проблемите на пациента в рамките на нейната компетентност.

В съответствие с държавата образователен стандартв специалност "Медицинска сестра" през 2002 г., след прочитане на курс от лекции по реанимация, студентите трябва

Зная:


  1. Рискови фактори, клинични прояви, усложнения и превенция на критични състояния (терминални състояния);

  2. Задължения на медицинска сестра при провеждане на диагностични и лечебни мерки при оказване на реанимационна помощ.
Трябва да може да:

  1. извършват сестринския процес при критично болни пациенти;

  2. извършват сестрински манипулации;

  3. Осигуряване на инфекциозната безопасност на пациента и персонала на интензивното отделение;

  4. Прилагане на съвременни сестрински технологии за превенция на вътреболнични инфекции;

  5. Обучавайте (съветвайте) пациента и неговото семейство;

  6. Осигурете първа помощ.
Знанията и уменията, придобити от студентите след зачитане на курс от лекции по реанимация, ще позволят на студентите да ги прилагат в бъдеще в ежедневните си дейности, когато работят във всяко медицинско заведение.
литература.

  1. Андрианова Н.В., Самушия Ю.А. Спешна помощ при алергични заболявания М., 1968, 108.

  2. Акимов G.A. Нервната система при остри нарушения на кръвообращението L., 1971, 262 p.

  3. Андреев С.В. Възстановяване на дейността на човешкото сърце след смъртта му-М., 1955, 224 с.

  4. Аршавски И.А., Есета по възрастовата физиология М., 1967, 474 стр.

  5. Akhunbaev I.K., Frenkel G, L. Есета за шока и колапса. Фрунзе, 1967, 479 с.

  6. Боголепов Н.К. Коматозни състояния М., 1962, 490 с.

  7. Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реанимация-М :. Медицина, 1984, 512 с.

  8. Belskaya T.P., Kassil V.L. Организация на реанимационната служба В книгата: Проблеми на реанимацията М, 1969, с. 3-28.

  9. Вишневски А.А., Цукерман Б.М. Електроимпулсна терапия на сърдечни аритмии - "Експериментална хирургия и анестезиология", 1966, с. 39-53.

  10. Воробиев В.М. Използването на изкуствена вентилация на белите дробове в ранния период след операция на гръдния кош. М., 1972г.

  11. Гаевская М.С. Биохимия на мозъка при умиране и съживяване на организма-М., 1963 205 с.

  12. Глушченко Е.В. Теория и практика на парентералното хранене М., 1974, 53 с.

  13. Дагаев В.И., Лужников В.А. Особености на лечението на терминални състояния при остро отравяне-В книгата: Основи на реанимацията М., 1966, 329 с.

  14. Дарбинян Т.М. Работата на интензивното отделение в лабораторията по анестезиология М., 1974, 55-72 с.

  15. Дяченко П.К. Хирургичен шок. Л., 1968, 332 с.

  16. Жилис Б.Г. Анестезиология в линейката М., 1963, с. 183.

  17. Иванов В.Л. Ролята на механичния външен сърдечен масаж при лечението на клинична смърт от загуба на кръв Алма-Ата, 1971 г.

  18. Колпаков М.Г. Надбъбречни жлези и реанимация М., 1964 142 с.

  19. Лебедева R.N. Профилактика и лечение на остра дихателна недостатъчност след гръдни операции М., 1966 363 с.

  20. Неговски В.А. Патофизиология и терапия на агонията и клиничната смърт М., 1954, 230 с.

  21. Неговски В.А. Реални проблемиРеаниматология М., 1971, 214 с.

  22. Неговски. V.A. Основи на реанимацията Т., "Медицина", 1977, 590 с.

  23. Петровски Б.В. Трансфузионна терапия в хирургията М., 1971, 274 с.

  24. Селезнев V.I. Черният дроб в динамиката на травматичния шок L, 1971, 117 p.
Юрчик В., Вара-Вонсовски Й. Съвременни възгледи върху проблема за интравиталната мозъчна смърт-В книгата: Клинична патофизиология на терминални състояния. Резюме на симпозиум Москва, 1973 г., с. 151-156
Бодров Ю. И. Лекция.

^ ЛЕКЦИЯ No5.
Тема: Интензивна терапия и реанимационни мерки при лезии на централната нервна система(ЦНС), кома.

„Постоянството на вътрешната среда е задължително условие за самостоятелното съществуване на организма. …»

К. Бернар.

В патологията на терминалните състояния хипоксичните и постхипоксичните промени в централната нервна система заемат специално положение, което се определя от следните обстоятелства:


  1. централната нервна система като цяло и по-високите части на мозъка в частност са образуванията в тялото, които най-лесно се увреждат от кислороден глад: въпреки факта, че мозъкът в спокойно състояние заема около 15% от минутния обем на сърцето и 15 - 20% от целия кислород, консумиран от тялото;

  2. основните функционални елементи на нервната система - неврони - за разлика от клетките на паренхима на други органи, те нямат способността да се регенерират, следователно смъртта на невроните поради хипоксия не може да бъде попълнена и произтичащите от това функционални нарушения могат да бъдат елиминирани, само в определени граници чрез преструктуриране на взаимовръзките на оцелелите неврони;

  3. мозъкът е орган съзнание, мислене, адаптация организма към околната среда, следователно мозъчна смърт (отвъд някои неговите отдели) води до разрушаване на личността, пълно психоневрологично увреждане, невъзможност за самостоятелно съществуване;

  4. централната нервна система осигурява координацията на дейностите на всички вътрешни органии системи и организира всички реакции на хомеостазата, следователно, разрушаването му води до груби нарушения на хомеостазата, разпадане на системите за поддържане на живота.
Въпреки това, последиците от всяка, най-тежката и остро развиваща се форма на кислороден глад не може да се изключи незабавно и едновременно всичко функции на всички отдели Централна нервна система. Еднородността на изчезването и възстановяването на мозъчните функции по време на умиране и съживяване, селективната уязвимост на различни части и образувания на мозъка се определят от сложна комбинация от фактори. С други думи, всяко анатомично ниво на мозъка, всеки център, всяка функционална система включва елементи с различна чувствителност към първичен кислороден глад и ацидоза, съпътстваща хипоксия, която поради оток и нарушения на микроциркулацията води до вторична хипоксия. При умиране от загуба на кръв, с продължителни състояния на артериална хипотония, особеностите на кръвоснабдяването на различни образувания на мозъка са от първостепенно значение, тъй като в тези случаи мозъчните области, разположени по-близо до големите съдове, са в по-изгодно положение. (подкоркови области, системи основата на мозъка, особено багажника), функции, които избледняват по-късно от функциите на неокортекса (Gänshirt, Zylka, 1952).

Към факторите на селективна уязвимост на различни части на мозъка трябва да се добави факторът на относителната сложност на функцията (и съответно нейната филогенетична "възраст", VA Negovsky, 1954). Филогенетично по-млади функции, които също са по-сложни (напр. мислене, по-високо нервна дейност), сервирани Голям бройневронни системи, разположени на по-високо анатомично ниво и, естествено, са по-уязвими към недостиг на кислород.

Да се ​​изследват общите модели на изчезване и възстановяване на функциите на централната нервна система, да се сравни тежестта различни видовеумиране, спиране на кръвообращението в мозъка и в цялото тяло, както и за оценка на различни методи за ревитализиране, се използва основният параметър - това е ( време)

Време на запазване на функцията, време на латентно възстановяване, време на пълно възстановяване, време на мозъчна смърт.

Поредица от неврологични разстройства по време на умиране.

Последователността на угасване на функциите на централната нервна система по време на умиране, както и възстановяване на функциите по време на съживление, преминава през няколко етапа, чиято продължителност и тежест зависят главно от внезапността на мозъчната хипоксия, дълбочината на на експозицията и нивото на будност на тялото.

Всички основни етапи са най-ясно видими с увеличаване на кислородния глад на мозъка, след кратък латентен период се появява силно двигателно възбуждане, което до голяма степен е свързано с възбуждането на мозъчния ствол, клинично се проявява под формата (краткосрочно повишаване на налягането, повишено дишане, сърдечен ритъм, повишен мускулен тонус и тонус на сухожилните рефлекси) ... В следващия етап двигателната възбуда изчезва, настъпва нарушение на съзнанието и след това умиращият потъва във все по-дълбока кома, постепенно зениците се разширяват, дишането, пулсът се задълбочава и намалява, кръвното налягане намалява, възбудимостта на сухожилните рефлекси.

В следващия етап, едновременно с постепенно потискане на дишането и нарастващо разширяване на зениците, се наблюдава допълнително забавяне и намаляване на амплитудата на електрическата активност на кората и подкоровите части на мозъка (D.A. Ginzburg 1973).

Много внимание се обръща на увреждането на мозъка в терминални състояния, продиктувано от факта, че централната нервна система често ограничава времето на клинична смърт, след което пълното и стабилно възстановяване на жизнените функции е невъзможно. В литературата има доказателства, че смъртта Голям бройпреминават неврони в кората 3-5 минути след временно или пълно спиране на кръвообращението в мозъка (V.P. Kurkovsky, 1946; Ya.L. Rapoport et al., 1967 и др.).

В условия модерен животс висока интензивност и голям неврофизичен стрес, много често се срещат нарушения на мозъчното кръвообращение от исхемичен или хеморагичен характер под общото клинично наименование - удар.

Хеморагичен : а) интрацеребрална (кръвоизлив в мозъчното вещество - апоплексия, инсулт); б) суарохнаидален - кръвоизлив под арахноидалната мембрана.

Исхемична: а) тромбоза ; б) емболия ; v) търкаляне (динамично) нарушение на мозъчното кръвообращение.

Заболяването се среща по-често при възрастните хора, а през последните години и в млада възраст често е субарахноиден (под мембраните) кръвоизлив, който може да бъде при ревматизъм, поради разкъсване на аневризмата.

Причини хипертония, бъбречна хипертония, церебрална атеросклероза, кръвни заболявания и др. С кръвоизлив - има нарушение на съдовата стена, с тромбоза - запушване на съда от тромб , емболия - запушване на съда с ембол (въздух, масло) , с динамични смущения мозъчното кръвообращение - спазъм на мозъчните съдове.

Рискови фактори :


  1. метеорологични условия;

  2. психическа травма;

  3. физически стрес;

  4. прегряване.
Предразполагащи фактори:

  1. хиподинамия;

  2. наследствено предразположение.
Хеморагичен инсулт.

Мозъчният кръвоизлив се случва, като правило, през деня, на фона на емоционален или физически стрес.

клиника:

Началото е внезапно, често придружено от загуба на съзнание и развитие на кома. Лицето е лилаво, дишането е шумно, едната буза "платна", назолабиалната гънка е изгладена, няма реакция на зениците на светлина. Неволно уриниране и дефекация. Комата може да бъде от няколко часа до няколко дни. Появяват се хемиплегия, афазия, нарушения на чувствителността. Състоянието е сериозно, често в първите дни на заболяването - смърт... При успешен курс - след 1-2 месеца движение в парализираните крайници възстановявам се, но често хемипарезата остава за цял живот.

Исхемичен инсулт. Заболяването се развива във връзка с частично или пълно спиране на притока на кръв към мозъка през съд.

Този вид инсулт е характерен за възрастните хора и често се развива по време на сън. Исхемичният инсулт се характеризира с наличието предвестници: замаяност, главоболие, преходни парестезии или парези, съзнанието може да бъде запазено, но замъглено.

Прогнозата за исхемичен инсулт е по-благоприятна, отколкото за хеморагичен инсулт.

Субарахноиден кръвоизлив.

Болестта се развива рязко, внезапно. Пациентът усеща сякаш удар в тила, има остро главоболие, гадене, повръщане, психомоторна възбуда, а понякога и конвулсии. Менингеалните симптоми се развиват и нарастват бързо, температурата се повишава до 38-39 °. При диагностицирането решаващо значение има изследването на цереброспиналната течност. (кръв, повишено налягане). Пациентът след лечение (до 2-3 месеца) се възстановява, връщайки се на работа.

Динамичен (преходен) мозъчно-съдов инцидент.

Наблюдава се внезапно влошаване на общото състояние - главоболие, гадене, повръщане, виене на свят, глухота, по-рядко загуба на съзнание. Към тези общомозъчни симптоми се присъединяват и фокални – парестезии, парези, нарушения на говора. Всички тези симптоми продължават от няколко минути до 24 часа. Лечение 7-14 дни. Под влияние на лечението симптомите изчезват. Заболяването може да се повтори и е предшественик на исхемичен инсулт.

лечение: трябва да започне незабавно, когато естеството на инсулта все още не е установено:


  1. пълна почивка;

  2. положение в леглото: при хеморагично - повдигнете главата, при исхемично - хоризонтално, при повръщане - обърнете на една страна;

  3. независимо от инсулт, интравенозно 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин във физиологичен разтвор (това облекчава вазоспазма, намалява мозъчния оток, засилва колатералната циркулация);

  4. интравенозно бавни сърдечни гликозиди (SG) по показания (строфантин, коргликон);

  5. с оток на мозъка, белите дробове - интрамускулно, интравенозно лазикс 2% - 1,0;

  6. антихипертензивни лекарства (според показанията).
Черепно-мозъчна травма (ЧМТ), интензивно лечение, реанимация, транспорт.

Тежка (критично) черепно-мозъчната травма се характеризира с дълбока и продължителна кома, придружена от нарушение на жизнените функции на тялото (III - IV степен). Терминалните състояния могат да се развият с екстензивно смачкване на веществото на мозъка, образуване на вътречерепни и интрацеребрални хематоми, дислокация (смяна) и компресия на мозъчния ствол. Локализацията на щетите е от голямо значение. Черепномозъчната травма е особено трудна в комбинация с увреждане на костите на скелета и вътрешните органи. Смъртта на пациентите може да бъде причинена както от пряко травматично увреждане на жизненоважни мозъчни образувания, така и от последващи усложнения, които включват предимно нарушения на дишането, мозъчен оток и интракраниални хипертония. Нарушения на дишането развиват при всички пациенти с тежко мозъчно увреждане. Обикновено възникват , в ранните етапи след нараняване и може да бъде причинено от разстройство централно регулиране на дишането , нарастваща трахеобронхиална обструкция и пневмония, често имаща характер на аспирация. Церебрален оток и повишаване на налягането на цереброспиналната течност рядко се откриват в първите часове, обикновено се развиват , като се започне от 18 - 24 часа след нараняване. Въпреки че при черепно-мозъчни травми прогнозата се определя не толкова от тежестта на вътречерепната хипертония, колкото от локализацията и обема на увреждането, нивото на налягането на цереброспиналната течност и особено неговата динамика са от голямо значение за определяне на тактиката на реанимацията . Също така не трябва да се забравя, че ако вътречерепното налягане става по-високо от средното артериално налягане, мозъчното кръвообращение е практически блокирано и мозъкът умира. В клиничната картина на тежка черепно-мозъчна травма заедно с дълбока кома (често придружено от гърчове) често се разкриват симптоми на локални лезии на централната нервна система. Дишането може да бъде аритмично или рязко бързо и дълбоко. По-рядко се наблюдава брадипнея или първично спиране на дишането. Кръвното налягане при липса на съпътстваща кръвозагуба се повишава. Пулсът в ранните часове може да е бавен. (особено ако има вътречерепен хематом), след това се развива персистираща тахикардия. Продължителната кома е придружена от персистираща хипертермия, както с централен генезис, така и причинени от гнойно-септични усложнения. Чести са и нарушения на стомашно-чревния тракт. (чревна пареза). Характерни са нарушенията на водно-електролитния баланс, на първо място - хипокалиемия. Много пациенти имат хиперкоагулация. (повишена интраваскуларна коагулация).

Основната задача на реанимацията при критична черепно-мозъчна травма е да се елиминира хипоксия и корекция на киселинно-алкалния баланс. Методът на избор е изкуствена белодробна вентилация (ALV) в режим на умерена хипервентилация, която има изразен терапевтичен ефект, намалявайки налягането на цереброспиналната течност с 30% (V.A.Negovsky, 1971).

На фона на механична вентилация е необходимо да се коригират нарушените метаболитни процеси. За профилактика на мозъчния оток от голямо значение е поддържането на онкотичното плазмено налягане, за което на пациентите се прилагат концентрирани протеинови разтвори. Приложение на осмотични агенти (урея, манитол).

Въвеждането на салуретици е показано само при високо вътречерепно налягане.

Черепномозъчните наранявания се класифицират в затворен (сътресение, натъртване, компресия от хематом, фрагменти от костите на черепа) , отворен - (изстрел, насечен, насечен, проникващ, непробиващ) и Фрактура на основата на черепа.

а). Сътресение на мозъка (сътресение): появяват се оток, точковидни кръвоизливи, хиперемия на менингите, венозна стаза.

Симптоми на травма: загубата на съзнание е характерна за няколко минути (понякога без загуба на съзнание). Пострадалият се оплаква от главоболие, гадене, повръщане, виене на свят. Характерният симптом е ретроградна амнезия, т.е. загуба на памет за предишни събития.

Лечение - неподвижно за 2-3 седмици. Прогнозата е благоприятна.

б). Контузия на мозъка (контузия) .

Разграничаване - 3 степени на нараняване:

- лека степен - наподобява сътресение, но има леки фокални симптоми;


  1. средна степен - загуба на съзнание до няколко часа + фокални симптоми + менингеални симптоми;

  2. тежка степен - загуба на съзнание до няколко седмици, изразени фокални симптоми и нарушени жизнени функции. Състоянието на пациента е тежко, учестено дишане, многократно повръщане, дълбока кома.
Пострадалият трябва да бъде хоспитализиран в интензивното отделение.

лечение: Тази категория пациенти се провежда в интензивното отделение на неврохирургичното отделение от 3 седмици до 1,5-2 месеца.

v). Компресия на мозъка (компресия):

притискането се получава от депресивна фрактура на костите на черепа или хематом, често комбинирана с контузия на мозъка. Загубата на съзнание по време на компресия настъпва до 2 часа или без загуба на съзнание.

Общото състояние на пациента може да се характеризира като задоволително или умерена тежест. Жертвата се притеснява от главоболие, гадене, повръщане, кривогледство се разпространява. Пострадалият е в съзнание, контактен. Този период се нарича светлинна междина. След това, след няколко часа или дни (в резултат на натрупване на кръв - хематом), състоянието се влошава: ступорът преминава в кома, брадикардията нараства и се появяват фокални симптоми: парализа, анизокария (различни размери на зениците).

лечение: спешна хоспитализация в неврохирургичното отделение, хирургия (отстраняване на костни фрагменти, хематоми).

G). Счупване на основата на черепа:

При това нараняване има разкъсване на мембраните на мозъка, контузия, компресия, разкъсване на черепните нерви, фокална некроза. Жертвата има следните симптоми: загуба на съзнание, гадене, повръщане, главоболие, кървене и ликворея от ушите, носа, както и симптом на "очила".

Състоянието на пациента е тежко, налага се внимателно транспортиране. Спешна хоспитализация в неврохирургично или травматично отделение.

лечение: оперативно или консервативно в рамките на 5-6 седмици.

Транспорт за TBI .


  1. Внимателно отстранете жертвата .

  2. Удобен за полагане, без смущаващо облекло.

  3. Хоризонтален транспорт, нежен.

  4. При повръщане - глава настрани.

  5. С отворена рана, антисептична обработка и асептична превръзка.

  6. При кървене от носа и ушите - тоалетна на носа, уши, тампонада със стерилна салфетка.

  7. Вдигам долната челюст, за да избегнете потъване на езика.
Интензивно лечение и реанимация при епилептичен статус (епилепсия, "епилепсия").

Характеризира се с повтарящи се пароксизмални конвулсии и е полиетиологично, хронично заболяване.

Провокиращите фактори са: травма, прием на алкохол, инфекции, мигане на ярка светлина. Има няколко форми на епистат, като най-опасният е генерализираният статус. Започва внезапно. Има клонични или тонично-клонични гърчове, които не спират дълго време и са придружени от тежки дихателни нарушения (понякога апнея, спиране на дишането) или от типа на Чейн-Стокс. Често е възможен белодробен оток, аспирация на слюнка, слуз в дихателните пътища, кръвното налягане се повишава рязко, всичко това води до тежко увреждане на мозъка и колкото по-дълго продължава състоянието, толкова по-тежки и обширни са тези лезии (възможни електролитни нарушения, аспирация пневмония, остри аритмии).

Интензивна терапия.


  1. Осигурете свободни дихателни пътища (използвайте разширител на устата, държач за език.)

  2. Отстранете протези, слуз, поставете дихателните пътища в дихателните пътища.

  3. Поставете дрехи под главата си, предотвратяване на наранявания.

  4. Антиконвулсивна терапия (седуксен, натриев оксибутират, реланиум тиопентал натрий).

  5. Кислородна терапия.

  6. Борба с мозъчния оток.

  7. Подготовка за спинална пункция, за механична вентилация.
В заключение считам за необходимо да припомня, че никакви реанимационни методи няма да помогнат на пациента, ако има неразрешена причина за мозъчна хипоксия.
„Реанимацията е върхът в борбата за човешки живот.

Град, лишен от реанимация, е опасен за жителите му..."

Академик Б.В. Петровски.

Кома "Хибернация", "дълбок сън" - състояние, характеризиращо се с липса на съзнание, нарушена рефлекторна дейност и функции на жизненоважни органи и системи. Независимо от етиологията кома е следствие от увреждане на централната нервна система.

съзнанието - Това е функция на мозъка, която се състои в способността за оценка на външната среда, собствената личност, ориентацията във времето, пространството, ситуацията и т.н.

Видове нарушения на съзнанието .

а) . Зашеметяващо ( оглушителен ) - първоначалният вариант на потискане на съзнанието (летаргия, сънливост, първоначална дезориентация, намалена умствена активност). Дизартрия, атаксия. Наблюдаваното: след наранявания, остри отравяния, невроинфекции, както и при излизане от кома или ступор.

б) . Съмнителност (съмнение ) - пациентът спи, но под външни влияния се събужда, мърмори си нещо, може да изпълни задачата на здравния работник, дори да отговори на въпроси и веднага заспива.

Подобно разстройство на съзнанието е възможно Среща: при остри отравяния с невролептици и хипнотици, черепно-мозъчна травма.

v) . Делириозен синдром - проявява се с нарушения на съзнанието, зрителни и слухови халюцинации, двигателна и речева възбуда, делириум. Пациентите се втурват, крещят, хващат нещо с ръце и т.н. Наблюдавани: при чернодробна недостатъчност, различни тежки инфекции (менингит, пневмония), алкохолна интоксикация и др.

Г ). Сопор - съзнанието е рязко потиснато, няма вербален контакт при поддържане на координирани защитни реакции към болезнени стимули, силен звук и светлина. Има мимична реакция на силен болков стимул. При силни обаждания можете да получите едносричен отговор. Отбелязва се неволно уриниране, обикновено се запазват рефлекси на зеницата, роговицата, гълтане, кашлица. Това състояние е близко до кома.

д) . Апаличен синдром - междинно състояние между дълбок ступор и кома. Развива се със смъртта на значителна част от кората, но със запазване на мозъчния ствол.

Симптоми : невъзможност за контакт с другите, липса на движение, говор, емоция, памет. Дишане, функции на сърдечно-съдовата системапрактически не са нарушени.

Редуването на сън и будност, независимо от времето на деня. Пациентът лежи с отворени очи, симптом на "кукленски очи" (при завъртане на главата надясно, наляво очните ябълки са обърнати в обратна посока). Няма координация на движенията на очите, невъзможно е да се фиксира вниманието. Мускулният тонус е повишен, няма рефлекс на преглъщане и реагира на болка с хаотични движения.

Всяко заболяване и увреждане може в случай на - лезии на централната нервна система - да доведат до кома, развитието му обаче е най-вероятно при първично мозъчно увреждане поради тежка хипоксия, отравяне, черепно-мозъчна травма, нарушения на мозъчното кръвообращение, инфекция, тежки метаболитни нарушения. Има много класификации кома - по етиология, дълбочина на патогенезата, характеризираща характеристиките и тежестта на увреждането на централната нервна система. В патогенезата на комата от голямо значение е кислородният глад на целия мозък или неговите активиращи структури. Подразделянето на комата според нейната дълбочина е от голямо значение. У нас най-разпространената класификация е Н.К. Боголепова, която раздели комата на четири степени : лека, изразена, дълбока и терминална.

Реанимация: основни понятия

Животът и смъртта са две от най-важните философски концепции, които определят съществуването на един организъм и взаимодействието му с външната среда. В процеса на живот на човешкото тяло има три състояния: здраве, болест и критично (терминално) състояние.

Състояние на терминала - критичното състояние на пациента, при което възниква комплекс от нарушения в регулацията на жизнените функции на тялото с характерни общи синдроми и органни нарушения, представлява непосредствена заплаха за живота и е начален етап на танатогенезата.

Нарушаване на регулацията на жизнените функции.Настъпва увреждане не само на централните регулаторни механизми (нервни и хуморални), но и на локалните (действието на хистамин, серотонин, кинини, простагландини, хистамин, серотонин, cAMP системата).

Чести синдроми.Наблюдават се синдроми, характерни за всяко терминално състояние: нарушение на реологичните свойства на кръвта, метаболизъм, хиповолемия, коагулопатия.

Органни нарушения.Има остра функционална недостатъчност на надбъбречните жлези, белите дробове, мозъка, кръвообращението, черния дроб, бъбреците, стомашно-чревния тракт. Всяко от изброените нарушения е изразено в различна степен, но ако някаква специфична патология е довела до развитие на терминално състояние, елементите на тези нарушения винаги съществуват, следователно всяко терминално състояние трябва да се разглежда като полиорганна недостатъчност.

В крайно състояние само „спасителен кръг“ под формата на интензивна терапия и реанимационни мерки може да спре процеса на танатогенеза (физиологични механизми на умиране).

Интензивна терапия - набор от методи за корекция и временно заместване на функциите на жизненоважни органи и системи на тялото на пациента.

В терминално състояние интензивността на лечението е изключително висока. Необходимо е постоянно да се следят параметрите на главния

жизненоважни системи (сърдечна честота, кръвно налягане, дихателна честота, съзнание, рефлекси, ЕКГ, кръвни газове) и използването на сложни методи на лечение, които бързо се сменят или се извършват едновременно (централна венозна катетеризация, продължителна инфузионна терапия, интубация, механична вентилация , саниране на трахеобронхиалното дърво, преливане на компоненти и кръвни продукти).

Най-трудният и интензивни методилечението се използва в случаите, когато процесът на танатогенезата достигне своя апогей: спиране на сърцето на пациента. Става дума не само за лечение, но и за ревитализиране.

Реанимация(ревитализация на организма) - интензивна терапия при спиране на кръвообращението и дишането.

Изучаването на умирането на тялото и разработването на методи за неговото съживяване е науката за реанимацията.

Реанимация(повтор- отново, анимаре- съживяване) - науката за законите на изчезването на живота, принципите за съживяване на тялото, профилактика и лечение на терминални състояния.

От времето на Хипократ до 20-ти век се е смятало, че борбата за живота на пациента трябва да бъде до последния му дъх, последния удар на сърцето. След спиране на сърдечната дейност - в състояние на клинична смърт - е необходимо да се бори за живота на пациента.

Основни параметри на жизнените функции

При реанимацията факторът време е изключително важен, така че има смисъл да се опрости максимално прегледа на пациента. Освен това, за да се решат проблемите с реанимацията, е необходимо да се установят фундаменталните промени в жизнените системи на тялото на пациента: централната нервна система, сърдечно-съдовата и дихателната. Изследването на тяхното състояние може да бъде разделено на две групи:

Оценка на доболничен етап (без специално оборудване);

Оценяване на специализиран етап.

Доболнична оценка

При реанимация е необходимо да се определят следните параметри на основните жизненоважни системи на тялото:

ЦНС:

Наличието на съзнание и степента на неговото потискане;

Състоянието на зениците (диаметър, реакция на светлина);

Запазване на рефлексите (най-простият е роговицата).

Сърдечно-съдовата система:

Цвят на кожата;

Наличието и естеството на пулса в периферните артерии (a. radialis);

Наличието и величината на кръвното налягане;

Наличието на пулс в централните артерии (a. carotis, a. femoralis- подобно на точките на тяхното натискане при временно спиране на кървенето);

Наличието на сърдечни тонове.

Дихателната система:

Наличието на спонтанно дишане;

Честотата, ритъма и дълбочината на дишането.

Оценяване на специализиран етап

Оценката на специализиран етап включва всички параметри на доболничния етап, но в същото време те се допълват с данни от инструментални диагностични методи. Най-често използваният метод за наблюдение включва:

ЕКГ;

Изследване на кръвни газове (O 2, CO 2);

Електроенцефалография;

Непрекъснато измерване на кръвното налягане, CVP контрол;

Специални диагностични методи (откриване на причините за развитието на терминално състояние).

Шок

Това е сериозно състояние на пациента, най-близо до терминално, в превод шок- удари. В ежедневието често използваме този термин, което предполага, на първо място, нервен, психически шок. В медицината шокът е наистина „удар по тялото на пациента”, водещ не само до някои специфични нарушения във функциите на отделните органи, но и придружен от общи нарушения, независимо от мястото на приложение на увреждащия фактор. Може би няма нито един синдром в медицината, с който човечеството да е познато толкова дълго. Клиничната картина на шока е описана от Амброаз Паре. Терминът "шок", когато се описват симптомите на тежка травма

въведохме в началото на 16 век френския лекар-консултант на армията на Луи XV Льо Дран, той също така предложи най-простите методи за лечение на шок: затопляне, почивка, алкохол и опиум. Шокът трябва да се различава от припадък и колапс.

Припадък- внезапна краткотрайна загуба на съзнание, свързана с недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка.

Намаляването на мозъчния кръвоток по време на припадък е свързано с краткотраен спазъм на мозъчните съдове в отговор на психоемоционален стимул (страх, болка, вид кръв), задушаване и др. Жени с артериална хипотония, анемия и неуравновесената нервна система са предразположени към припадък. Продължителността на припадъка обикновено е от няколко секунди до няколко минути без никакви последствия под формата на нарушения на сърдечно-съдовата, дихателната и други системи.

Свиване- бързо спадане на кръвното налягане поради внезапна сърдечна слабост или намаляване на тонуса на съдовата стена.

За разлика от шока, в случай на колапс, първичната реакция на различни фактори (кървене, интоксикация и др.) от страна на сърдечно-съдовата система, промените в която са подобни на тези при шок, но без изразени промени от страна на други органи. Отстраняването на причината за колапса води до бързо възстановяване на всички функции на тялото. При шок, за разлика от припадък и колапс, се наблюдава прогресивно намаляване на всички жизнени функции на тялото. Има много дефиниции за шок, както общи и прости, така и много сложни, отразяващи патогенетичните механизми на процеса. Авторите считат за оптимално следното.

Шок- остро възникнало тежко състояние на тялото с прогресираща недостатъчност на всички негови системи, поради критично намаляване на притока на кръв в тъканите.

Класификация, патогенеза

Поради възникването на шок той може да бъде травматичен (механично нараняване, изгаряния, охлаждане, електрошок, лъчева травма), хеморагичен, оперативен, кардиогенен, септичен, анафилактичен. Най-подходящото разделяне на шока на видове, като се вземе предвид патогенезата на промените, настъпващи в организма (фиг. 8-1). От тази гледна точка се разграничават хиповолемичен, кардиогенен, септичен и анафилактичен шок. При всеки от тези видове шок настъпват специфични промени.

Ориз. 8-1.Основните видове шок

Хиповолемичен шок

Кръвоносната система на тялото се състои от три основни части: сърце, кръвоносни съдове, кръв. Промените в параметрите на сърдечната дейност, съдовия тонус и BCC определят развитието на симптоми, характерни за шока. Хиповолемичният шок възниква в резултат на остра загуба на кръв, плазма и други телесни течности. Хиповолемията (намаляване на BCC) води до намаляване на венозното връщане и намаляване на налягането на пълнене на сърцето, което е показано на фиг. 8-2. Това от своя страна води до намаляване на ударния обем на сърцето и спадане на кръвното налягане. Поради стимулирането на симпато-надбъбречната система, сърдечната честота се увеличава, настъпва вазоконстрикция (увеличаване на общото периферно съпротивление) и централизация на кръвообращението. В същото време α-адренергичните рецептори на съдовете, инервирани от n. splanchnicus,както и съдовете на бъбреците, мускулите и кожата. Такава реакция на тялото е напълно оправдана, но ако хиповолемията не бъде коригирана, тогава поради недостатъчна тъканна перфузия възниква картина на шок. По този начин, хиповолемичният шок се характеризира с намаляване на BCC, налягането на пълнене на сърцето и сърдечния дебит, кръвното налягане и повишаване на периферното съпротивление.

Кардиогенен шок

Повечето обща причинакардиогенен шок - миокарден инфаркт, по-рядко миокардит и токсично увреждане на миокарда. Ако помпената функция на сърцето е нарушена, аритмии и други остри причини за спад в ефективността на сърдечните контракции, ударният обем на сърцето намалява, в резултат на което кръвното налягане намалява и налягането на пълнене на сърцето се увеличава (фиг. 8-3). В резултат на това,

Ориз. 8-2.Патогенеза на хиповолемичния шок

Ориз. 8-3.Патогенеза на кардиогенен шок

излъчва се стимулация на симпатико-надбъбречната система, увеличава се сърдечната честота и общото периферно съпротивление. Промените са подобни на тези при хиповолемичен шок. Това са хиподинамични форми на шок. Тяхната патогенетична разлика е само в стойността на налягането на пълнене на сърцето: при хиповолемичен шок то е намалено, а при кардиогенен - ​​повишено.

Септичен шок

При септичен шок първо се появяват нарушения на периферното кръвообращение. Под въздействието на бактериални токсини се отварят къси артерио-венозни шънтове, през които кръвта тече, заобикаляйки капилярната мрежа, от артериалното легло към венозното (фиг. 8-4). С намаляване на притока на кръв в капилярното легло, кръвният поток в периферията е висок и общото периферно съпротивление намалява. Съответно има понижаване на кръвното налягане, компенсаторно увеличаване на ударния обем на сърцето и сърдечната честота. Това е така наречената реакция на хипердинамична циркулация при септичен шок. Понижаване на кръвното налягане и общото периферно съпротивление се наблюдава при нормален или увеличен ударен обем на сърцето. С по-нататъшно развитие хипердинамичната форма се превръща в хиподинамична.

Ориз. 8-4.Патогенеза на септичен шок

Ориз. 8-5.Патогенеза на анафилактичен шок

Анафилактичен шок

Анафилактичната реакция е израз на особената повишена чувствителност на организма към чужди вещества. Развитието на анафилактичен шок се основава на рязко намаляване на съдовия тонус под въздействието на хистамин и други медиаторни вещества (фиг. 8-5). Поради разширяването на капацитивната част на съдовото легло (вена) се получава относително намаляване на BCC: има несъответствие между обема на съдовото легло и BCC. Хиповолемията води до намален приток на кръв към сърцето и намалено налягане на пълнене на сърцето. Това води до спад в ударния обем на сърцето и кръвното налягане. Директното нарушение на контрактилитета на миокарда също допринася за намаляване на работата на сърцето. Анафилактичният шок се характеризира с липса на изразена реакция на симпато-надбъбречната система, което води до прогресивно клинично развитие на анафилактичен шок.

Нарушение на микроциркулацията

Въпреки разликата в патогенезата на представените форми на шок, финалът на тяхното развитие е намаляването на капилярния кръвен поток. Следване -

В резултат на това доставянето на кислород и енергийни субстрати, както и отделянето на крайните метаболитни продукти стават недостатъчни. Появява се хипоксия, промяна в характера на метаболизма от аеробен към анаеробен. По-малко пируват се включва в цикъла на Кребс и преминава в лактат, което заедно с хипоксия води до развитие на тъканна метаболитна ацидоза. Под влияние на ацидозата възникват две явления, които водят до допълнително влошаване на микроциркулацията при шок: специфична шокова дисрегулация на съдовия тонуси нарушаване на реологичните свойства на кръвта.Прекапилярите се разширяват, докато посткапилярите все още са стеснени (фиг. 8-6 в). Кръвта навлиза в капилярите и изтичането се нарушава. Настъпва повишаване на интракапилярното налягане, плазмата преминава в интерстициума, което води до по-нататъшно намаляване на BCC, нарушаване на реологичните свойства на кръвта и клетъчна агрегация в капилярите. Еритроцитите се слепват в "монетни колони", образуват се бучки тромбоцити. В резултат на повишаване на вискозитета на кръвта възниква непреодолима устойчивост на притока на кръв, образуват се капилярни микротромби и се развива DIC синдром. Ето как се получава центърът на тежестта на промените по време на прогресивен шок от макроциркулация към микроциркулация. Нарушаването на последното е характерно за всички форми на шок, независимо от причината, която го е причинила. Именно нарушението на микроциркулацията е непосредствената причина, която застрашава живота на пациента.

Шокови органи

Дисфункцията на клетките, тяхната смърт поради нарушение на микроциркулацията по време на шок може да засегне всички клетки на тялото, но има органи, които са особено чувствителни към шок - шокови органи.

Ориз. 8-6.Механизъм на нарушение на микроциркулацията при шок: а - норма; б - началната фаза на шока - вазоконстрикция; в - специфична дисрегулация на съдовия тонус

нас. Те включват, на първо място, белите дробове и бъбреците, и второ - черния дроб. В същото време е необходимо да се разграничат промените в тези органи в шок (бели дробове в шок, бъбреци и черен дроб в шок), които преминават, когато пациентът излезе от шок, и органни нарушения, свързани с разрушаването на тъканните структури, когато след възстановяване от шок, неуспех или пълна загуба на функции остава орган (шок бял дроб, шок бъбреци и черен дроб).

Светлина на шок.Характерни са нарушеното усвояване на кислород и артериалната хипоксия. Ако се появи "шоков бял дроб", тогава след елиминиране на шока, тежката дихателна недостатъчност бързо прогресира. Пациентите се оплакват от задушаване, учестено дишане. Те имат намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв, намаляване на еластичността на белия дроб. Има увеличение на p a CO 2. В тази прогресивна фаза на шок синдромът на "шоковия бял дроб" очевидно вече не претърпява обратно развитие: пациентът умира от артериална хипоксия.

Бъбреци в шок.Характеризира се с рязко ограничаване на кръвообращението с намаляване на количеството на гломерулния филтрат, нарушен капацитет за концентрация и намаляване на количеството отделена урина. Ако тези нарушения след елиминирането на шока не са претърпели незабавно обратно развитие, тогава диурезата прогресивно намалява, количеството на шлаките се увеличава, възниква "шоков бъбрек", чиято основна проява е клиничната картина на остра бъбречна недостатъчност.

Черен дроб -централен метаболитен орган, играе важна роля в хода на шока. Може да се подозира развитието на "шоков черен дроб", когато активността на чернодробните ензими се повиши след облекчаване на шока.

Клинична картина

Основните симптоми

Клиничната картина на шока е доста типична. Основните симптоми са свързани с потискане на жизнените функции на организма. Пациентите в състояние на шок са потиснати, не са склонни да влизат в контакт. Кожата е бледа, покрита със студена пот, често се наблюдава акроцианоза. Дишането е често, повърхностно. Отбелязват се тахикардия, понижаване на кръвното налягане. Пулсът е често, слабо пълнене, а в тежки случаи е едва дефиниран (нишковиден). Промени

хемодинамика - основна за шок. На този фон се наблюдава намаляване на отделянето на урина. Пулсът и кръвното налягане се променят най-динамично при шок. В тази връзка Allgover предложи използването на шоков индекс: съотношението на сърдечната честота към нивото на систоличното кръвно налягане. Обикновено той е приблизително равен на 0,5, с прехода към шок се доближава до 1,0, с развит шок достига 1,5.

Тежестта на шока

Има четири степени на шок в зависимост от тежестта.

Шок I степен.Съзнанието е запазено, пациентът е в контакт, леко инхибиран. Систоличното кръвно налягане е леко намалено, но надвишава 90 mm Hg, пулсът е леко повишен. Кожата е бледа, понякога се забелязват мускулни тремори.

Шок II степен.Съзнанието е запазено, пациентът е инхибиран. Кожата е бледа, студена, лепкава пот, лека акроцианоза. Систолно кръвно налягане 70-90 mm Hg Пулсът се ускорява до 110-120 в минута, слабо пълнене. CVP е намален, дишането е повърхностно.

Шок III степен.Състоянието на пациента е изключително трудно: той е адинамичен, инхибиран, отговаря на въпроси едносрично, не реагира на болка. Кожата е бледа, студена, със синкав оттенък. Дишането е повърхностно, често, понякога рядко. Пулсът е бърз - 130-140 bpm. Систолно кръвно налягане 50-70 mm Hg CVP е нула или отрицателна, няма диуреза.

Шок IV степен.Предагоналното състояние е едно от критичните терминални състояния.

Общи принципи на лечение

Лечението на шока зависи до голяма степен от етиологични фактори и патогенеза. Често елиминирането на водещия синдром (спиране на кървенето, елиминиране на огнището на инфекция, алергичен агент) е незаменим и основен фактор в борбата срещу шока. В същото време има общи модели на лечение. Шоковата терапия може да бъде разделена грубо на три етапа. Но напускането се счита за първата, „стъпка нула“. Пациентите трябва да бъдат заобиколени от внимание, въпреки голямото количество диагностични и терапевтични мерки. Леглата трябва да са функционални, на разположение за доставка на оборудване. Необходимо е напълно да се съблекат болните. Температурата на въздуха трябва да бъде 23-25 ​​° С.

Общите принципи за лечение на шок могат да бъдат обобщени в формата на тристъпки.

Основна шокова терапия (първи етап):

Попълване на Bcc;

Кислородна терапия;

Корекция на ацидозата.

Шокова фармакотерапия (втори етап):

- допамин;

норепинефрин;

Сърдечни гликозиди.

Допълнителни терапевтични мерки (трета стъпка):

глюкокортикоиди;

хепарин натрий;

Диуретици

Механична поддръжка на кръвообращението;

Сърдечна хирургия.

При лечението на пациенти с шок се отделя голямо внимание на диагностичната програма и наблюдението. На фиг. 8-7 показват минимална схема за наблюдение. Сред представените показатели най-важни са сърдечната честота, кръвното налягане, CVP, газовия състав на кръвта и скоростта на отделяне на урина.

Ориз. 8-7.Минимална схема за наблюдение за шок

Ориз. 8-8.Верига за измерване на централно венозно налягане

Освен това диурезата при шок се измерва не за един ден, както обикновено, а за час или минути, за които пикочният мехур се катетеризира безотказно. При нормално кръвно налягане, над критичното ниво на перфузионно налягане (60 mm Hg) и при нормална бъбречна функция, скоростта на отделяне на урина е повече от 30 ml / h (0,5 ml / min). На фиг. 8-8 е показана схема за измерване на CVP, чието познаване е изключително важно за инфузионната терапия и попълването на BCC. Обикновено CVP е равен на 5-15 cm воден стълб.

Трябва да се отбележи, че при лечението на шока е необходима ясна програма за действие, както и добро познаване на патогенезата на промените, настъпващи в организма.

Терминални състояния

Основните етапи на умирането на тялото са терминални състояния, които се заменят последователно: предагонално състояние, агония, клинична и биологична смърт. Основните параметри на тези състояния са представени в табл. 8-1.

Предгонално състояние

Преагоналното състояние е етапът на умиране на тялото, при който настъпва рязко понижение на кръвното налягане; първо тахикардия и тахипнея, след това брадикардия и брадипнея; прогресивна депресия на съзнанието, електрическата активност на мозъка и рефлексите; нарастване

Таблица 8-1.Характеризиране на терминални състояния

дълбочината на кислородния глад на всички органи и тъкани. Етап IV на шок може да бъде идентифициран с преагоналното състояние.

агония

Агонията е етапът на умиране, предшестващ смъртта, последният изблик на жизнена активност. В периода на агония функциите на висшите части на мозъка са изключени, регулирането на физиологичните процеси се осъществява от булбарни центрове и са от примитивен, неуреден характер. Активирането на стволови образувания води до леко повишаване на кръвното налягане и повишено дишане, което обикновено има патологичен характер (дишане на Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes). Следователно преходът от предагонално състояние към агонално състояние се дължи преди всичко на прогресивната депресия на централната нервна система. Агоналният изблик на жизнена активност е много краткотраен и завършва с пълно потискане на всички жизнени функции - клинична смърт.

Клинична смърт

Клиничната смърт е обратим стадий на умиране, „един вид преходно състояние, което все още не е смърт, но вече не е

може да се нарече живот ”(ВА Неговски, 1986). Основната разлика между клиничната смърт и предхождащите я състояния е липсата на кръвообращение и дишане, което прави невъзможни редокс процесите в клетките и води до тяхната смърт и смърт на организма като цяло. Но смъртта не настъпва веднага в момента на спиране на сърцето. Метаболитните процеси постепенно отшумяват. Клетките на мозъчната кора са най-чувствителни към хипоксия, поради което продължителността на клиничната смърт зависи от времето, което мозъчната кора преживява при липса на дишане и кръвообращение. С продължителността си от 5-6 минути увреждането на повечето клетки на мозъчната кора все още е обратимо, което прави възможно пълното съживяване на тялото. Това се дължи на високата пластичност на клетките на централната нервна система, функциите на мъртвите клетки се поемат от други, които са запазили жизнената си активност. Продължителността на клиничната смърт се влияе от:

Естеството на предишното умиране (колкото по-внезапна и по-бърза е клиничната смърт, толкова по-дълго може да бъде тя);

Температура на околната среда (при хипотермия интензивността на всички видове метаболизъм намалява и продължителността на клиничната смърт се увеличава).

Биологична смърт

Биологичната смърт следва клиничната смърт и е необратимо състояние, когато съживяването на организма като цяло вече не е възможно. Това е некротичен процес във всички тъкани, като се започне от невроните на мозъчната кора, чиято некроза настъпва в рамките на 1 час след спиране на кръвообращението и след това в рамките на 2 часа настъпва смърт на клетките на всички вътрешни органи (некроза на кожата настъпва само след няколко часа, а понякога дори един ден).

Надеждни признаци на биологична смърт

Признаци на биологична смърт са трупни петна, rigor mortis и трупно разлагане.

Трупни петна- вид синьо-виолетово или пурпурно-виолетово оцветяване на кожата поради дренажа и натрупването на кръв в долните части на тялото. Образуването им настъпва 2-4 часа след спиране на сърдечната дейност. Продължителността на началния етап (ипостаза) е до 12-14 часа: петната изчезват с натиск

vania, след което се появяват отново след няколко секунди. Образуваните трупни петна не изчезват при натискане.

Смъртна тръпка - втвърдяване и скъсяване на скелетната мускулатура, което създава пречка за пасивните движения в ставите. Настъпва след 2-4 часа от момента на спиране на сърцето, достига максимум за един ден, отшумява за 3-4 дни.

Разлагане на труп - възниква на по-късна дата, проявява се с разлагане и разпадане на тъканите. Времето на разлагане до голяма степен зависи от условията на околната среда.

Изявление за биологична смърт

Фактът на настъпването на биологичната смърт се определя от лекаря или фелдшера по наличието на надеждни признаци, а преди да се появят - от комбинацията от следните симптоми:

Липса на сърдечна дейност (няма пулс в големите артерии, не се чуват сърдечни звуци, няма биоелектрична активност на сърцето);

Времето на отсъствие на сърдечна дейност е надеждно повече от 25 минути (при нормална температура на околната среда);

Липса на спонтанно дишане;

Максимално разширение на зениците и липсата на реакцията им към светлина;

Липса на роговичен рефлекс;

Наличието на следсмъртни оток в наклонените части на тялото.

Мозъчна смърт

При някои интрацеребрални патологии, както и след реанимационни мерки, понякога възниква ситуация, когато функциите на централната нервна система, предимно мозъчната кора, са напълно и необратимо загубени, докато сърдечната дейност се запазва, кръвното налягане се запазва или поддържа от вазопресори , а дишането се осигурява чрез механична вентилация. Това състояние се нарича мозъчна смърт ("мозъчна смърт"). Мозъчната смърт е много трудна за диагностициране. Има следните критерии:

Пълна и постоянна липса на съзнание;

Постоянна липса на спонтанно дишане;

Изчезване на реакции към външни стимули и всякакви видове рефлекси;

Атония на всички мускули;

Изчезването на терморегулацията;

Пълна и стабилна липса на спонтанна и предизвикана електрическа активност на мозъка (по данни на електроенцефалограмата).

Диагнозата на мозъчната смърт има значение за трансплантацията на органи. След установяването му е възможно да се извадят органи за трансплантация на реципиенти. В такива случаи при поставяне на диагноза е необходимо допълнително:

Ангиография на мозъчните съдове, която показва липса на приток на кръв или нивото му е под критичното;

Заключения на специалисти (невролог, специалист по реанимация, съдебномедицински експерт, както и официален представител на болницата), потвърждаващи мозъчната смърт.

Според законодателството, съществуващо в повечето страни, „мозъчната смърт“ се приравнява на биологична смърт.

Реанимационни мерки

Реанимационните мерки са действията на лекар при клинична смърт, насочени към поддържане на функциите на кръвообращението, дишането и съживяването на организма. Има две нива на реанимационни мерки: основени специализиранареанимация. Успехът на реанимационните мерки зависи от три фактора:

Ранно разпознаване на клинична смърт;

Незабавно начало на основната реанимация;

Бързо пристигане на професионалисти и започване на специализирана реанимация.

Диагностика на клинична смърт

За клинична смърт (внезапен сърдечен арест) са характерни следните симптоми:

Загуба на съзнание;

Липса на пулс в централните артерии;

Спрете да дишате;

Липса на сърдечни тонове;

Разширени зеници;

Обезцветяване на кожата.

Все пак трябва да се отбележи, че първите три признака са достатъчни за установяване на клинична смърт и започване на реанимационни мерки: липса на съзнание, пулс на централните артерии и

дишане. След поставяне на диагнозата трябва да се започне основна кардиопулмонална реанимация възможно най-скоро и по възможност да се извика екип от професионални реаниматори.

Основна кардиопулмонална реанимация

Основната сърдечно-белодробна реанимация е първият етап от грижите, навременността на началото на която определя вероятността за успех. Провежда се на мястото на откриване на пациента от първия човек, който притежава неговите умения. Основните етапи на основната кардиопулмонална реанимация са формулирани още през 60-те години на XX век от П. Сафар.

А - дихателни пътища- осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища.

V - дишане- Механична вентилация.

С - циркулация- индиректен сърдечен масаж.

Преди да започнете изпълнението на тези етапи, е необходимо да поставите пациента върху твърда повърхност и да му дадете позиция по гръб с повдигнати крака, за да увеличите притока на кръв към сърцето (ъгъл на изкачване 30-45 ° C).

Осигуряване на чисти дихателни пътища

За осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища се предприемат следните мерки:

1. При наличие на кръвни съсиреци, слюнка, чужди тела, повръщане в устната кухина трябва да се почисти механично (главата се обръща настрани, за да се предотврати аспирация).

2. Основният метод за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (при прибиране на езика и др.) е т. нар. троен прием на П. Сафар (фиг. 8-9): удължаване на главата, напредване на долната челюст, отваряне на устата. В този случай удължаването на главата трябва да се избягва, ако се подозира нараняване на шийните прешлени.

3. След завършване на тези мерки се прави пробно дишане по типа „уста в уста”.

Изкуствена вентилация на белите дробове

Вентилацията започва непосредствено след възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища, извършена по типа "уста в уста" и "уста в нос" (фиг. 8-10). Първият метод е за предпочитане, реаниматорът поема дълбоко въздух, покрива устата на пострадалия с устни и

Ориз. 8-9.Троен прием на П. Сафар: а - прибиране на езика; б - удължаване на главата; в - удължаване на долната челюст; г - отваряне на устата

издишва. В този случай трябва да притиснете носа на жертвата с пръсти. При деца се използва едновременно дишане през устата и носа. Това значително улеснява използването на въздуховоди.

Общи правила за вентилация

1. Обемът на инжектиране трябва да бъде около 1 литър, честотата е около 12 пъти в минута. Издуханият въздух съдържа 15-17% кислород и 2-4% CO 2, което е напълно достатъчно, като се вземе предвид въздухът от мъртвото пространство, който е близък по състав до атмосферния.

2. Издишването трябва да продължи поне 1,5-2 s. Увеличаването на продължителността на издишването повишава неговата ефективност. Освен това се намалява възможността за уголемяване на стомаха, което може да доведе до регургитация и аспирация.

3. По време на механична вентилация трябва постоянно да следите проходимостта на дихателните пътища.

4. За предотвратяване на инфекциозни усложнения в реаниматор можете да използвате салфетка, носна кърпа и др.

5. Основен критерий за ефективността на механичната вентилация: разширяване на гръдния кош при вдухване на въздух и свиването му при пасивно издишване. Подуването на епигастралната област показва подуване на

Ориз. 8-10.Видове изкуствено дишане: а - уста в уста; б - уста в нос; в - в устата и носа едновременно; г - с помощта на въздуховод; d - положение на канала и неговите видове

лудка. В този случай проверете за проходимост на дихателните пътища или променете позицията на главата.

6. Такава механична вентилация е изключително досадна за реаниматор, следователно възможно най-скоро е препоръчително да преминете към механична вентилация с помощта на най-простите устройства от типа „Ambu“, което също повишава ефективността на механичната вентилация.

Непряк (затворен) сърдечен масаж

Индиректният сърдечен масаж се нарича още основна кардиопулмонална реанимация и се извършва успоредно с механичната вентилация. Притискането на гръдния кош води до възстановяване на кръвообращението поради следните механизми.

1. Сърдечна помпа: притискането на сърцето между гръдната кост и гръбначния стълб поради наличието на клапи води до механично изстискване на кръвта в желаната посока.

2. Помпа за гръдния кош: компресията води до изтласкване на кръвта от белите дробове и изтичане към сърцето, което значително помага за възстановяване на притока на кръв.

Избор на точка за компресия на гръдния кош

Трябва да се приложи натиск върху гърдите средна линияна границата на долната и средната трета на гръдната кост. Обикновено, движейки IV пръст нагоре по средната линия на корема, реаниматорът опипва мечовидния израстък на гръдната кост, прилага друг II и III към IV пръст, като по този начин намира точката на компресия (фиг. 8-11).

Ориз. 8-11.Изборът на точката на компресия и метода на индиректен масаж: а - точка на компресия; b - позиция на ръката; в - техника на масаж

Прекардиален удар

За внезапно спиране на сърцето, прекардиалният инсулт може да бъде ефективен метод. От височина 20 см се удря два пъти юмрук по гърдите в точката на притискане. При липса на ефект се пристъпва към затворен сърдечен масаж.

Техника за масаж на затворено сърце

Пострадалият лежи на твърда основа (за да се предотврати възможността за изместване на цялото тяло под действието на ръцете на реаниматора) с повдигнати долни крайници (повишено венозно връщане). Реаниматорът е разположен отстрани (вдясно или отляво), поставя едната длан върху другата и притиска гръдния кош с ръце, изправени в лактите, докосвайки пострадалия в точката на компресия само с проксималната част на дланта, разположена отдолу. Това увеличава ефекта на натиск и предотвратява увреждането на ребрата (виж Фиг. 8-11).

Интензивността и честотата на компресиите. Под действието на ръцете на реаниматора гръдната кост трябва да се измести с 4-5 см, честотата на притисканията е 80-100 в минута, продължителността на натиска и паузите са приблизително равни една на друга.

Активна "компресия-декомпресия". Активната "компресия-декомпресия" на гръдния кош за реанимация се използва от 1993 г., но все още не е намерила широко приложение. Извършва се с помощта на апарат "Кардиопомп", оборудван със специална вендуза и осигуряващ активна изкуствена систола и активна диастола на сърцето, улесняващи механичната вентилация.

Директен (отворен) масаж на сърцето

Директен сърдечен масаж по време на реанимация се използва рядко.

Показания

Сърдечен арест по време на интраторакални или интраабдоминални (трансфренен масаж) операции.

Травма на гръдния кош със съмнение за интраторакално кървене и увреждане на белите дробове.

Подозрения за сърдечна тампонада, тензионен пневмоторакс, белодробна емболия.

Нараняване или деформация на гръдния кош, което пречи на затворен масаж.

Неефективността на затворения масаж в продължение на няколко минути (относително показание: използван при млади жертви, с така наречената "неоправдана смърт", е мярка за отчаяние).

Техника.Торакотомията се извършва в четвъртото междуребрие вляво. Ръката се вкарва в гръдната кухина, четири пръста се поставят под долната повърхност на сърцето, а 1-вият пръст се поставя върху предната му повърхност и се извършва ритмична компресия на сърцето. При операции вътре в гръдната кухина, когато последната е широко отворена, масажът се извършва с две ръце.

Комбинация от механична вентилация и сърдечен масаж

Редът на комбиниране на механична вентилация и сърдечен масаж зависи от това колко души помагат на пострадалия.

Реанимация на един

Реаниматорът прави 2 вдишвания, последвани от 15 компресии на гръдния кош. След това този цикъл се повтаря.

Реанимиране на две

Единият реаниматор извършва механична вентилация, другият извършва индиректен сърдечен масаж. В този случай съотношението на дихателната честота и компресията на гръдния кош трябва да бъде 1: 5. По време на вдишване вторият спасител трябва да направи пауза в компресии, за да предотврати регургитация от стомаха. Въпреки това, когато масажирате на фона на механична вентилация през ендотрахеална тръба, не е необходимо да се правят такива паузи. Освен това компресията по време на вдъхновение е от полза, тъй като повече кръв от белите дробове навлиза в сърцето и изкуственото кръвообращение става ефективно.

Ефективността на реанимационните мерки

Предпоставка за реанимационните мерки е постоянното наблюдение на тяхната ефективност. Трябва да се разграничат две понятия:

Ефективността на реанимацията;

Ефективността на изкуственото дишане и кръвообращение.

Ефективност на реанимацията

Ефективността на реанимацията се разбира като положителен резултат от ревитализирането на пациента. Реанимационните мерки се считат за ефективни, когато се появи синусов ритъм на сърдечни контракции, кръвообращението се възстановява с регистриране на систоличното кръвно налягане не по-ниско от 70 mm Hg, свиване на зеницата и поява на реакция на светлина, възстановяване на цвета на кожата и възобновяване на спонтанно дишане (последното е по избор) ...

Ефективността на изкуственото дишане и кръвообращение

Те казват за ефективността на изкуственото дишане и кръвообращението, когато реанимационните мерки все още не са довели до ревитализиране на тялото (отсъства независимо кръвообращение и дишане), но предприетите мерки изкуствено поддържат метаболитните процеси в тъканите и по този начин удължават продължителността на клинична смърт. Ефективността на изкуственото дишане и кръвообращението се оценява по следните показатели:

1. Свиване на зениците.

2. Появата на трансмисионна пулсация по каротидните (феморалните) артерии (оценена от един реаниматор при извършване на друга гръдна компресия).

3. Промяна в цвета на кожата (намаляване на цианозата и бледността).

С ефективността на изкуственото дишане и кръвообращението мерките за реанимация продължават до постигане на положителен ефект или докато посочените признаци продължат, след което реанимацията може да бъде спряна след 30 минути.

Медикаментозна терапия в основната реанимация

В някои случаи по време на основна реанимация е възможно да се използват фармакологични лекарства.

Път на администриране

По време на реанимацията се използват три метода на приложение на лекарството:

Интравенозна струя (желателно е лекарствата да се инжектират през катетър в подключичната вена);

Интракардиална;

Ендотрахеална (с извършена трахеална интубация).

Техника за интракардиално инжектиране

Пункцията на вентрикуларната кухина се извършва в точка, разположена на 1-2 см вляво от гръдната кост в четвъртото междуребрие. Това изисква игла с дължина 10-12 см. Иглата се вкарва перпендикулярно на кожата; надежден признак, че иглата е в сърдечната кухина, е появата на кръв в спринцовката при издърпване на буталото към себе си. Интракардиалното приложение на лекарства понастоящем не се използва поради заплахата от редица усложнения (нараняване на белите дробове и др.). Този метод се разглежда само в исторически аспект. Единственото изключение е интракардиалното инжектиране на епинефрин във вентрикуларната кухина по време на масаж на отворено сърце с помощта на конвенционална инжекционна игла. В други случаи лекарствата се инжектират в субклавиалната вена или ендотрахеално.

Лекарства, използвани в основната реанимация

В продължение на няколко десетилетия епинефринът, атропинът, калциевият хлорид и натриевият бикарбонат се считат за необходими за основна кардиопулмонална реанимация. Понастоящем единственото универсално лекарство, използвано в кардиопулмоналната реанимация, е епинефрин в доза от 1 mg (ендотрахеално - 2 mg), прилага се възможно най-рано, като впоследствие се повтаря инфузията на всеки 3-5 минути. Основният ефект на епинефрина по време на кардиопулмонална реанимация е преразпределението на кръвния поток от периферните органи и тъкани към миокарда и мозъка поради неговия α-адреномиметичен ефект. Епинефринът също така възбужда β-адренергичните структури на миокарда и коронарните съдове, повишава коронарния кръвен поток и контрактилитета на сърдечния мускул. Когато асистолията тонизира миокарда и помага за "стартиране" на сърцето. При вентрикуларна фибрилация насърчава прехода на фибрилация с малки вълни към голяма вълна, което повишава ефективността на дефибрилацията.

Използването на атропин (1 ml 0,1% разтвор), натриев бикарбонат (4% разтвор в размер на 3 ml / kg телесно тегло), лидокаин, калциев хлорид и други лекарства се извършва според показанията, в зависимост от вида на спиране на кръвообращението и причината, която го е причинила. По-специално, лидокаинът в доза от 1,5 mg / kg телесно тегло е лекарството на избор за фибрилация и камерна тахикардия.

Основен алгоритъм за реанимация

Предвид комплексния характер на необходимите действия в случай на клинична смърт и желаната им скорост, редица специфични

Ориз. 8-12.Алгоритъм за основна кардиопулмонална реанимация

алгоритми за действията на реаниматора. Един от тях (Ю.М. Михайлов, 1996) е показан на диаграмата (фиг. 8-12).

Основи на специализираната кардиопулмонална реанимация

Специализираната кардиопулмонална реанимация се извършва от специалисти по реанимация с помощта на специални инструменти за диагностика и лечение. Трябва да се отбележи, че специализираните мерки се извършват само на фона на основната кардиопулмонална реанимация, допълват или подобряват. Свободните дихателни пътища, механичната вентилация и гръдните компресии са задължителни и основни компоненти на всяка реанимация

дейности. Сред извършваните допълнителни дейности по реда на тяхното изпълнение и значение могат да се разграничат следните.

Диагностика

Чрез изясняване на анамнезата, както и специални диагностични методи се установяват причините, довели до клинична смърт: кървене, електрическо нараняване, отравяне, сърдечни заболявания (инфаркт на миокарда), белодробна емболия, хиперкалиемия и др.

За тактиката на лечение е важно да се определи вида на спирането на кръвообращението. Възможни са три механизма:

Вентрикуларна тахикардия или камерно мъждене;

асистолия;

Електромеханична дисоциация.

Изборът на приоритетни терапевтични мерки, резултатът и прогнозата от кардиопулмоналната реанимация зависят от правилното разпознаване на механизма на спиране на кръвообращението.

Венозен достъп

Осигуряване на надежден венозен достъп - необходимо условиеизвършване на реанимационни мерки. Най-оптималната е катетеризацията на субклавиалната вена. Самата катетеризация обаче не трябва да забавя или затруднява реанимацията. Освен това е възможно да се прилагат лекарства в бедрените или периферните вени.

Дефибрилация

Дефибрилацията е една от най-важните мерки за специализирана реанимация, необходима за камерна фибрилация и камерна тахикардия. Мощното електрическо поле, генерирано от дефибрилацията, потиска множество източници на възбуждане на миокарда и възстановява синусовия ритъм. Колкото по-рано се извърши процедурата, толкова по-голяма е вероятността за нейната ефективност. За дефибрилация се използва специален апарат - дефибрилатор, чиито електроди се поставят върху пациента, както е показано на диаграмата (фиг. 8-13).

Мощността на първия разряд е настроен на 200 J, с неефективността на този разряд, втория - 300 J, а след това третия - 360 J. Интервалът между разрядите е минимален - само до

Ориз. 8-13.Разположение на дефибрилационния електрод

уверете се с електрокардиоскопа, че фибрилацията е запазена. Дефибрилацията може да се повтори няколко пъти. В същото време е изключително важно да се спазват мерките за безопасност: никакъв контакт на медицинския персонал с тялото на пациента.

Трахеална интубация

Интубацията трябва да се направи възможно най-рано, тъй като това има следните предимства:

Осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища;

Предотвратяване на регургитация от стомаха с компресия на гръдния кош;

Осигуряване на адекватна контролирана вентилация;

Възможността за едновременно притискане на гръдния кош при вдухване на въздух в белите дробове;

Осигуряване на възможност за интратрахеално приложение на лекарства (лекарствата се разреждат в 10 ml физиологичен разтвор и се инжектират през катетъра дистално до края на ендотрахеалната тръба, след което се правят 1-2 вдишвания; дозата на лекарствата се увеличава с 2-2,5 пъти в сравнение с интравенозното приложение).

Медикаментозна терапия

Медикаментозната терапия е изключително разнообразна и до голяма степен зависи от причината за клиничната смърт (основното заболяване). Най-често се използват атропин, антиаритмични лекарства.

състояние, калциеви препарати, глюкокортикоиди, натриев бикарбонат, антихипоксанти, средства за попълване на BCC. В случай на кървене, кръвопреливането е от първостепенно значение.

Защита на мозъка

По време на реанимацията винаги се появява церебрална исхемия. За намаляването му се използват следните средства:

Хипотермия;

Нормализиране на киселинно-алкалния и водно-електролитен баланс;

Невровегетативна блокада (хлорпромазин, левомепромазин, дифенхидрамин и др.);

Намалена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера (глюкокортикоиди, аскорбинова киселина, атропин);

Антихипоксанти и антиоксиданти;

Препарати, които подобряват реологичните свойства на кръвта.

Подпомогнато кръвообращение

В случай на клинична смърт по време на сърдечна хирургия е възможно да се използва сърдечно-бял апарат. Освен това се използва т. нар. спомагателно кръвообращение (аортна контрапулсация и др.).

Специализиран алгоритъм за реанимация

Специализираната сърдечно-белодробна реанимация е клон на медицината, чието подробно описание е в специални ръководства.

Реанимационна прогноза и постреанимационно заболяване

Прогнозата за възстановяване на функциите на тялото след реанимация е свързана преди всичко с прогнозата за възстановяване на мозъчните функции. Тази прогноза се основава на продължителността на липсата на кръвообращение, както и на времето на появата на признаци на възстановяване на мозъчните функции.

Ефективността на реанимацията, възстановяването на кръвообращението и дишането не винаги показват пълно възстановяване на функциите на тялото. Метаболитни нарушения по време на ос-

Кръвообращението и дишането, както и при спешни реанимационни мерки, водят до недостатъчност на функциите на различни органи (мозък, сърце, бели дробове, черен дроб, бъбреци), която се развива след стабилизиране на параметрите на основните жизненоважни системи. Комплексът от промени, настъпващи в тялото след реанимация, се нарича "постреанимационна болест".

Правни и морални аспекти

Показания за реанимация

Въпросите относно провеждането и прекратяването на реанимационните мерки се уреждат от законодателни актове. Провеждането на сърдечно-белодробна реанимация е показано при всички случаи на внезапна смърт и само в хода на нейното провеждане се изясняват обстоятелствата на смъртта и противопоказанията за реанимация. Изключенията са:

Нараняване, несъвместимо с живота (отделяне на главата, смачкване на гръдния кош);

Наличието на ясни признаци на биологична смърт.

Противопоказания за реанимация

Сърдечно-белодробната реанимация не е показана в следните случаи:

Ако смъртта е настъпила на фона на използването на пълен комплекс от интензивна терапия, показана за този пациент, и не е внезапна, а свързана с заболяване, нелечимо за настоящото ниво на развитие на медицината;

При пациенти с хронични заболявания в терминален стадий безнадеждността и безнадеждността на реанимацията трябва да бъдат записани предварително в медицинската история; такива заболявания често включват злокачествени новообразувания в IV стадий, тежки форми на инсулт, травма, несъвместима с живота;

Ако е ясно установено, че са минали повече от 25 минути от спирането на сърцето (при нормална температура на околната среда);

Ако пациентите са записали предварително своя обоснован отказ за извършване на реанимационни мерки по предвидения от закона начин.

Прекратяване на реанимационните мерки

Сърдечно-белодробната реанимация може да бъде прекратена в следните случаи.

Помощ се предоставя от непрофесионалисти - при липса на признаци за ефективност на изкуственото дишане и кръвообращението в рамките на 30 минути от реанимационните мерки или по указание на специалисти по реанимация.

Помощта се предоставя от професионалисти:

Ако по време на процедурата се окаже, че реанимацията не е показана на пациента;

Ако реанимационните мерки са напълно неефективни в рамките на 30 минути;

Ако има повтарящи се сърдечни арести, които не са податливи на медицински ефекти.

Проблеми с евтаназията

Има два вида евтаназия: активна и пасивна.

Активна евтаназия

Това е умишлена смърт от състрадание по молба на пациента или не. Той предполага активните действия на лекаря и се нарича по друг начин „Метод на напълнена спринцовка“.Такива действия са забранени от законите на по-голямата част от страните, те се считат за престъпно деяние - умишлено убийство.

Пасивна евтаназия

Пасивната евтаназия е ограничаването или изключването на особено сложни терапевтични методи, които, въпреки че биха удължили живота на пациента с цената на по-нататъшно страдание, не биха го спасили. В противен случай се нарича пасивна евтаназия „По метода на отложената спринцовка“.Проблемът с пасивната евтаназия е особено актуален при лечението на изключително тежки, нелечими заболявания, с декортикация и най-тежките вродени дефекти. Моралът, хуманността и целесъобразността на подобни действия на лекарите все още се възприемат от обществото нееднозначно, в преобладаващото мнозинство от страните такива действия не се препоръчват.

Всички видове евтаназия са забранени в Русия.