Сърдечно-белодробна реанимация Внезапната смърт на жизнеспособен човек винаги е била причина за опити за съживяване. Още много преди нашата ера в библейските легенди има описания на опити за съживяване чрез издухване на въздух от уста на уста. И през II век пр.н.е. д. беше

Глава 1 Сърдечно-белодробна реанимация Сърдечно-белодробна реанимация се извършва при спиране на дишането, тежка кислородна недостатъчност, сърдечен арест, животозастрашаващи сърдечни аритмии. Концепцията за кардиопулмонална реанимация включва следното:

Интензивна терапия- това е лечението на пациент, който е в терминално състояние, т.е. изкуствено поддържане на жизнените функции на тялото.

Реанимацията е интензивна терапия при спиране на дишането и кръвообращението. Има 2 вида (етапи) реанимация: основна (извършва се от всяко лице, обучено за това) и специализирана (извършва се от специалисти по реанимация с помощта на специални инструменти).

Терминални състояния

Това са 4 състояния, последователно заменящи се едно друго, завършващи накрая със смъртта на пациента: предагонистично състояние, агония, клинична смърт и биологична смърт.

1). Предагонално състояние

Характеризира се с рязко понижаване на кръвното налягане, прогресивно потискане на съзнанието, тахикардия и тахипнея, които след това се заменят с брадикардия и брадипнея.

2). Агония

Характеризира се с "последния проблясък на жизнената активност", при който регулирането на жизнените функции на тялото преминава от висшите нервни центрове към булбарните. Има леко повишаване на кръвното налягане и учестено дишане, което придобива патологичен характер (дишане на Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot).

3). клинична смърт

Настъпва няколко минути след агонията и се характеризира със спиране на дишането и кръвообращението. Въпреки това, метаболитните процеси в тялото избледняват в рамките на няколко часа. Нервните клетки на кората първи започват да умират. полукълба(KBP) на мозъка (след 5-6 минути). През това време промените в CBP все още са обратими.

Признаци на клинична смърт:

• Липса на съзнание.
• Липса на пулс на централните артерии (обикновено се определя пулсът на каротидните артерии).
• Липса на дъх.
• Разширяване на зеницата, реакцията към светлина е слаба.
• Бледност и след това цианоза на кожата.

След установяване на диагнозата клинична смърт е необходимо спешно да се започне основна сърдечно-белодробна реанимация (CPR) и да се извикат специалисти по реанимация.

Продължителността на клиничната смърт се влияе от:

• температура заобикаляща среда- колкото по-ниско е, толкова по-дълго продължава клиничната смърт.
• Естеството на умирането - колкото по-внезапна е клиничната смърт, толкова по-дълго може да бъде.
• Придружаващи заболявания.

4). биологична смърт

Настъпва няколко минути след клиничното и е необратимо състояние, при което пълното възстановяване на организма е невъзможно.

Надеждни признаци на биологична смърт:

• Трупни петна - лилави петна в подлежащите части на тялото. Образува се 2-3 часа след спиране на сърцето и се причинява от освобождаването на кръв от съдовете. В първите 12 часа петната временно изчезват с натиск, по-късно спират да изчезват.
• Rigor mortis - развива се 2-4 часа след спиране на сърцето, достига максимум за един ден и изчезва след 3-4 дни.
• Разлагане на трупа.
• Изсушаване и помътняване на роговицата.
• "прорезна" зеница.

Относителни признаци на биологична смърт:

• Значителна липса на дишане и кръвообращение за повече от 25 минути (ако не е извършена реанимация).
• Постоянно разширяване на зениците, липса на реакция към светлина.
• Липса на корнеален рефлекс.

Обявяване на биологична смъртсе извършва от лекар или фелдшер, като се има предвид наличието на поне един от надеждните признаци, а преди появата им - според съвкупността от относителни признаци.

Концепцията за мозъчна смърт

В повечето страни, включително Русия, мозъчната смърт е юридически приравнена на биологичната смърт.

Такова състояние е възможно при някои заболявания на мозъка и след закъсняла реанимация (когато човек, който е в състояние на биологична смърт, се съживява). В тези случаи функциите на висшите части на мозъка са необратимо загубени, а сърдечната дейност и дишането се поддържат със специална апаратура или медикаменти.

Критерии за мозъчна смърт:

• Липса на съзнание.
• Липса на спонтанно дишане (поддържа се само с механична вентилация).
• Изчезването на всички рефлекси.
• Пълна атония на скелетните мускули.
• Липса на терморегулация.
• Според електроенцефалографията - пълна липса на биоелектрична активност на мозъка.
• Според ангиография - липсата на кръвен поток в мозъка или намаляване на нивото му под критичното.

За изявления за мозъчна смъртнеобходимо е заключение на консултация с участието на невропатолог, реаниматор, съдебен експерт и официален представител на болницата.

След като бъде обявена мозъчна смърт, органите могат да бъдат събрани за трансплантация.

Основна кардиопулмонална реанимация

извършва се на мястото на откриване на пациента от всеки медицински работник, а в негово отсъствие - от всяко обучено лице.

Основни принципи на CPR, предложени от Safar (ABCDE - принципи на Safar):

А - Отворени дихателни пътища - осигуряване на проходимостта на горните дихателни пътища (ГДП).

B - Дишане - изкуствена белодробна вентилация.

В – Сърдечен масаж – индиректен масаж или директен сърдечен масаж.

D - Drug therapy - лекарствена терапия.

E - Електротерапия - дефибрилация на сърцето.

Последните 2 принципа се прилагат на етапа на специализираната реанимация.

1). Осигуряване на проходимост на VRT:

• Пациентът се поставя върху хоризонтална твърда повърхност.
• Ако е необходимо, устната кухина на пациента се освобождава: главата се обръща настрани и пръстите, увити в носна кърпа, почистват устата от повръщане, слуз или чужди тела.
• След това изпълнете троен прием Сафар: огънете главата, натиснете долната челюст напред и отворете устата. Това предотвратява прибирането на езика, което се случва поради отпускане на мускулите.

2). Изкуствена белодробна вентилация

се извършва по методите "уста в уста", "уста в нос", а при деца - "уста в уста и нос":

• Върху устата на пациента се поставя носна кърпичка. При възможност се поставя въздуховод (S-образна тръба) - първо с вдлъбнатина нагоре, а когато стигне до фаринкса, се обръща надолу и тръбата се вкарва във фаринкса. При използване на шпатула въздуховодът се вкарва веднага с вдлъбнатина надолу, без завъртане.
• Започнете да правите инжекции с продължителност 2 секунди, с честота приблизително 12-16 в минута. Обемът на издухвания въздух трябва да бъде 800-1200 ml. По-добре е да използвате специална дихателна торба Ambu с маска или устройства RPA-1 или -2.

Критерият за ефективността на механичната вентилацияе разширяване на гръдния кош. Надуването на епигастриума показва, че дихателните пътища са запушени и въздухът навлиза в стомаха. В този случай препятствието трябва да бъде отстранено.

3). Затворен (индиректен) сърдечен масаж:

Оказва се, че е ефективен поради „изстискването“ на кръвта от сърцето и белите дробове. А. Никитин през 1846 г. за първи път предложи да се удари гръдната кост по време на сърдечен арест. Модерен методиндиректният масаж е предложен от Koenig и Maas през 1883-1892 г. През 1947 г. Бек пръв прилага директен сърдечен масаж.

• Пациентът трябва да лежи на твърда повърхност с повдигнат крак и спусната глава.
• Масажът обикновено започва с прекордиален ритъмс юмрук от височина 20-30 см до областта на долната трета на гръдната кост на пациента. Ударът може да се повтори 1-2 пъти.
• Ако няма ефект, те започват да компресират гръдния кош в тази точка с прави ръце с честота 80-100 пъти в минута, а гръдната кост трябва да се премести на 4-5 см към гръбначния стълб. Фазата на компресия трябва да е равна по продължителност на фазата на декомпресия.

IN последните годинина запад се използва апаратът "Кардиопамп",имащ формата на издънка и извършващ активна компресия и декомпресия на гръдния кош.

Откритият сърдечен масаж се извършва от хирурзи само при оперативни условия.

4). Интракардиални инжекции

в момента те практически не се използват поради възможни усложнения (увреждане на белите дробове и др.). Въвеждането на лекарства ендобронхиално или в субклавиалната вена замества напълно интракардиалното инжектиране. Може да се направи само в най-крайния случай: иглата се вкарва на 1 см вляво от гръдната кост в 4 междуребрия (т.е. в зоната на абсолютна сърдечна тъпота).

Основна CPR техника:

Ако спасителят е сам:

Произвежда 4 вдишвания, след което - 15 компресии на гръдния кош, 2 вдишвания, 15 компресии и т.н.

Ако има двама спасители:

Единият прави 1 вдишване, а вторият след това - 5 компресии и т.н.

Трябва да се разграничат 2 понятия:

Ефективност на реанимацията- изразява се в пълното съживяване на тялото: появата на независим сърдечен ритъм и дишане, повишаване на кръвното налягане над 70 mm Hg. чл., стесняване на зениците и др.

Ефективност на изкуственото дишане и кръвообращение- изразява се в поддържане на обмяната на веществата в организма, въпреки че съживяването все още не е настъпило. Признаците за ефективност са свиване на зеницата, трансмисионна пулсация в централните артерии, нормализиране на цвета на кожата.

Ако има признаци за ефективност на изкуственото дишане и кръвообращението, CPR трябва да продължи произволно дълго време до появата на реаниматори.

Специализирана SRL

извършва се от специалисти - реаниматори и хирурзи.

1). Отворен (директен) сърдечен масажсе извършва в следните случаи:

• Сърдечен арест по време на коремни операции.
• Сърдечна тампонада, белодробна емболия, напрегнат пневмоторакс.
• Нараняване на гръдния кош, което прави компресията на гръдния кош невъзможна.
• Относителна индикация: понякога се използва отворен сърдечен масаж като мярка за отчаяние, когато затвореният масаж е неефективен, но само в операционна зала.

Техника:

Произвеждат торакотомия в 4 междуребрие отляво на гръдната кост. Между ребрата се пъха ръка: палецпоставя се върху сърцето, а останалите 4 пръста – под него, и започва ритмично съкращаване на сърцето 80-100 пъти в минута. Друг начин - пръстите се вкарват под сърцето и се притискат към него. вътрешна повърхностгръдна кост. При операции на гръдната кухина отвореният масаж може да се извършва и с двете ръце. Систолата трябва да заема 1/3 от времето, диастолата - 2/3. При провеждане на отворен сърдечен масаж се препоръчва коремната аорта да се притисне към гръбначния стълб.

2). Катетеризация на субклавиалната или (в чужбина) югуларна вена- за провеждане на инфузионна терапия.

Техника:

• Краят на главата се спуска, за да се предотврати въздушна емболия. Главата на пациента е обърната в посока, обратна на мястото на пункцията. Под гърдите се поставя възглавница.
• Ъгълът се въвежда в една от специалните точки:

Точка на Aubanyac - 1 cm под ключицата по границата на нейната вътрешна и средна третина;

Точка на Wilson - 1 см под гръдната кост в средата й;

Точка на Giles - 1 cm под ключицата и 2 cm навън от гръдната кост.

Точка на Йоф - в ъгъла между външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата.

Точката на Килихан - в югуларния прорез над стерналния край на ключицата.

• През канала на иглата се вкарва проводник и иглата се отстранява.
• Подклавиален катетър се вкарва чрез водач във вената и се залепва (или зашива) към кожата.

Използва се и методът за въвеждане на катетър през игла.

На запад катетеризацията на вътрешната югуларна вена вече е по-често срещана, т.к. има по-малко усложнения.

3). Дефибрилация на сърцетоизвършва се при сърдечен арест или вентрикуларна фибрилация. Използва се специално устройство - дефибрилатор, единият електрод на който се поставя в V междуребрие вляво от гръдната кост, а вторият - в I-II междуребрие вдясно от него. Електродите трябва да бъдат смазани със специален гел преди нанасяне. Напрежението на разрядите е 5000 волта, ако разрядът не успее, всеки път, когато разрядът се увеличава с 500 волта.

4). Трахеална интубация възможно най-рано.

Трахеалната интубация е предложена за първи път през 1858 г. от французина Буш. В Русия за първи път е извършено от K.A. Рауфус (1890). В момента се извършват оротрахеална и назотрахеална интубация.

Цел на интубацията:

• Осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища.
• Предотвратяване на аспирация на повръщане, ларингоспазъм, ретракция на езика.
• Възможност за едновременен затворен сърдечен масаж и механична вентилация.
• Възможността за интратрахеално приложение на лекарствени вещества (например адреналин), след което се правят 1-2 инжекции. В този случай концентрацията на лекарството в кръвта е 2 пъти по-висока, отколкото при интравенозно приложение.

Техника на интубация:

Задължителни условия за започване на интубация са: липса на съзнание, достатъчна мускулна релаксация.

• Направете максимално удължаване на главата на пациента и го повдигнете на 10 см от масата, долната челюст се изнася напред (подобрена позиция според Джаксън).
• В устата на пациента, от страната на езика, се вкарва ларингоскоп (с право или извито острие и крушка в края), с което се повдига епиглотисът. Проверка: ако гласни струнидвижение, тогава не може да се извърши интубация, т.к можеш да ги нараниш.
• Под контрола на ларингоскоп пластмасова ендотрахеална тръба с необходимия диаметър се вкарва в ларинкса и след това в трахеята (по време на вдишване) (обикновено No. Твърде много надуване на маншета може да доведе до рани от налягане в трахеалната стена, а твърде малкото ще наруши уплътнението. Ако интубацията е затруднена, в тръбата се вкарва специален проводник (мандрин), който предотвратява усукването на тръбата. Можете също така да използвате специални анестетични щипци (щипци Mazhil).
• След поставяне на тръбата е необходимо да се прослуша дишането на двата бели дроба с фонендоскоп, за да се уверите, че тръбата е в трахеята и функционира.
• След това тръбата се прикрепя към вентилатора с помощта на специален адаптер.

Вентилаторите са от следните типове: RO-6 (работи по обем), DP-8 (работи по честота), GS-5 (работи по налягане, което се счита за най-прогресивно).

При невъзможност за интубация на трахеята през устата се интубира през носа, а при невъзможност се прилага трахеостомия (виж по-долу)

5). Медицинска терапия:

• защита на мозъка:

Хипотермия.

Невровегетативна блокада: хлорпромазин + дроперидол.

Антихипоксанти (натриев оксибутират).

Лекарства, които намаляват пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера: преднизон, витамин С, атропин.

• Корекция на водно-солевия баланс: физиологичен разтвор, дизол, тризол и др.
• Корекция на ацидозата: 4% разтвор на натриев бикарбонат.
• Според показанията - антиаритмични лекарства, калциеви препарати, попълване на BCC.
• Адреналин IV (1 mg на всеки 5 минути) - поддържа кръвното налягане.
• Калциев хлорид - повишава тонуса на миокарда.

Прогноза за ефективността на реанимацията се основава на продължителността на липсата на дишане и кръвообращение: колкото по-дълъг е този период, толкова по-голяма е вероятността от необратимо увреждане на мозъчната кора.

Комплексът от нарушения в тялото (увреждане на сърцето, бъбреците, черния дроб, белите дробове, мозъка), които се развиват след реанимация, се нарича постреанимационно заболяване .

Трахеална интубация чрез трахеостомия

Показания:

• Травма на лицето, предотвратяваща ларингоскопията.
• Тежка черепно-мозъчна травма.
• Булбарна форма на полиомиелит.
• Рак на ларинкса.

Техника:

1). Обработка на хирургичното поле по всички правила (метод на Grossikh-Filonchikov).

2). На шията се палпира вдлъбнатина, съответстваща на крикоидно-щитовидната мембрана и се прави напречен разрез на кожата, панкреаса и повърхностната фасция.

3). Средната вена на шията се отвежда настрани или се пресича след прилагането на лигатури.

4). Стернотиреоидните мускули се отглеждат с куки встрани и се отваря претрахеалното клетъчно пространство.

5). Провлакът на щитовидната жлеза е открит и прибран. Ако е широко, можете да го пресечете и да превържете пънчетата. Трахеалните пръстени стават видими.

6). Трахеята се фиксира с еднозъби куки и 2-3 трахеални пръстена се дисектират чрез надлъжен разрез. Раната се разширява с трахеодилататор на Trousseau и се поставя трахеостомна канюла, а през нея ендотрахеална тръба, която се свързва с вентилатор и се стартира вентилация с чист кислород.

Реанимация не се извършва в следните случаи:

1). Наранявания, несъвместими с живота (отделяне на главата, смачкване на гръдния кош).

2). Надеждни признаци на биологична смърт.

3). Началото на смъртта 25 минути преди пристигането на лекаря.

4). Ако смъртта настъпва постепенно от прогресирането на нелечимо заболяване, на фона на интензивно лечение.

5). Ако смъртта е настъпила от хронично заболяване в терминален стадий. В същото време безполезността на реанимацията трябва да бъде записана в медицинската история.

6). Ако пациентът е написал предварително писмен отказ от реанимация.

Мерките за реанимация се прекратяват в следните случаи:

1). Когато помощ се оказва от непрофесионалисти- при липса на признаци за ефективност на изкуственото дишане и кръвообращението в продължение на 30 минути по време на CPR.

2). Ако помощта се предоставя от реаниматори:

• Ако се окаже, че реанимацията не е показана за пациента (виж по-горе).
• Ако CPR е неефективен в рамките на 30 минути.
• Ако има множество сърдечни арести, които не се поддават на лекарствена терапия.

Понятието евтаназия

1). Активна евтаназия- Това е умишлено убийство на неизлечимо болен пациент от състрадание.

2). Пасивна евтаназия- това е отказ от използването на сложни медицински методи, които, въпреки че биха удължили живота на пациентката с цената на допълнителни страдания, не биха я спасили.

Всички видове евтаназия в Русия и повечето цивилизовани страни са забранени (с изключение на Холандия), независимо от желанието на пациента и се преследват от наказателното право: активна евтаназия - като умишлено убийство, пасивна - като престъпно бездействие, довело до смърт.

Интензивна терапия- това е лечението на пациент, който е в терминално състояние, т.е. изкуствено поддържане на жизнените функции на тялото.

Реанимацията е интензивна терапия при спиране на дишането и кръвообращението. Има 2 вида (етапи) реанимация: основна (извършва се от всяко лице, обучено за това) и специализирана (извършва се от специалисти по реанимация с помощта на специални инструменти).

Терминални състояния

Това са 4 състояния, последователно заменящи се едно друго, завършващи накрая със смъртта на пациента: предагонистично състояние, агония, клинична смърт и биологична смърт.

1). Предагонално състояние

Характеризира се с рязко понижаване на кръвното налягане, прогресивно потискане на съзнанието, тахикардия и тахипнея, които след това се заменят с брадикардия и брадипнея.

2). Агония

Характеризира се с "последния проблясък на жизнената активност", при който регулирането на жизнените функции на тялото преминава от висшите нервни центрове към булбарните. Има леко повишаване на кръвното налягане и учестено дишане, което придобива патологичен характер (дишане на Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot).

3). клинична смърт

Настъпва няколко минути след агонията и се характеризира със спиране на дишането и кръвообращението. Въпреки това, метаболитните процеси в тялото избледняват в рамките на няколко часа. Първите, които започват да умират, са нервните клетки на мозъчната кора (CBP) на мозъка (след 5-6 минути). През това време промените в CBP все още са обратими.

Признаци на клинична смърт:

• Липса на съзнание.
• Липса на пулс на централните артерии (обикновено се определя пулсът на каротидните артерии).
• Липса на дъх.
• Разширяване на зеницата, реакцията към светлина е слаба.
• Бледност и след това цианоза на кожата.

След установяване на диагнозата клинична смърт е необходимо спешно да се започне основна сърдечно-белодробна реанимация (CPR) и да се извикат специалисти по реанимация.

Продължителността на клиничната смърт се влияе от:

• Околна температура – ​​колкото е по-ниска, толкова по-дълго продължава клиничната смърт.
• Естеството на умирането - колкото по-внезапна е клиничната смърт, толкова по-дълго може да бъде.
• Придружаващи заболявания.

4). биологична смърт

Настъпва няколко минути след клиничното и е необратимо състояние, при което пълното възстановяване на организма е невъзможно.

Надеждни признаци на биологична смърт:

• Трупни петна - лилави петна в подлежащите части на тялото. Образува се 2-3 часа след спиране на сърцето и се причинява от освобождаването на кръв от съдовете. В първите 12 часа петната временно изчезват с натиск, по-късно спират да изчезват.
• Rigor mortis - развива се 2-4 часа след спиране на сърцето, достига максимум за един ден и изчезва след 3-4 дни.
• Разлагане на трупа.
• Изсушаване и помътняване на роговицата.
• "прорезна" зеница.

Относителни признаци на биологична смърт:

• Значителна липса на дишане и кръвообращение за повече от 25 минути (ако не е извършена реанимация).
• Постоянно разширяване на зениците, липса на реакция към светлина.
• Липса на корнеален рефлекс.

Обявяване на биологична смъртсе извършва от лекар или фелдшер, като се има предвид наличието на поне един от надеждните признаци, а преди появата им - според съвкупността от относителни признаци.

Концепцията за мозъчна смърт

В повечето страни, включително Русия, мозъчната смърт е юридически приравнена на биологичната смърт.

Такова състояние е възможно при някои заболявания на мозъка и след закъсняла реанимация (когато човек, който е в състояние на биологична смърт, се съживява). В тези случаи функциите на висшите части на мозъка са необратимо загубени, а сърдечната дейност и дишането се поддържат със специална апаратура или медикаменти.

Критерии за мозъчна смърт:

• Липса на съзнание.
• Липса на спонтанно дишане (поддържа се само с механична вентилация).
• Изчезването на всички рефлекси.
• Пълна атония на скелетните мускули.
• Липса на терморегулация.
• Според електроенцефалографията - пълна липса на биоелектрична активност на мозъка.
• Според ангиография - липсата на кръвен поток в мозъка или намаляване на нивото му под критичното.

За изявления за мозъчна смъртнеобходимо е заключение на консултация с участието на невропатолог, реаниматор, съдебен експерт и официален представител на болницата.

След като бъде обявена мозъчна смърт, органите могат да бъдат събрани за трансплантация.

Основна кардиопулмонална реанимация

извършва се на мястото на откриване на пациента от всеки медицински работник, а в негово отсъствие - от всяко обучено лице.

Основни принципи на CPR, предложени от Safar (ABCDE - принципи на Safar):

А - Отворени дихателни пътища - осигуряване на проходимостта на горните дихателни пътища (ГДП).

B - Дишане - изкуствена белодробна вентилация.

В – Сърдечен масаж – индиректен масаж или директен сърдечен масаж.

D - Drug therapy - лекарствена терапия.

E - Електротерапия - дефибрилация на сърцето.

Последните 2 принципа се прилагат на етапа на специализираната реанимация.

1). Осигуряване на проходимост на VRT:

• Пациентът се поставя върху хоризонтална твърда повърхност.
• Ако е необходимо, устната кухина на пациента се освобождава: главата се обръща настрани и пръстите, увити в носна кърпа, почистват устата от повръщане, слуз или чужди тела.
• След това изпълнете троен прием Сафар: огънете главата, натиснете долната челюст напред и отворете устата. Това предотвратява прибирането на езика, което се случва поради отпускане на мускулите.

2). Изкуствена белодробна вентилация

се извършва по методите "уста в уста", "уста в нос", а при деца - "уста в уста и нос":

• Върху устата на пациента се поставя носна кърпичка. При възможност се поставя въздуховод (S-образна тръба) - първо с вдлъбнатина нагоре, а когато стигне до фаринкса, се обръща надолу и тръбата се вкарва във фаринкса. При използване на шпатула въздуховодът се вкарва веднага с вдлъбнатина надолу, без завъртане.
• Започнете да правите инжекции с продължителност 2 секунди, с честота приблизително 12-16 в минута. Обемът на издухвания въздух трябва да бъде 800-1200 ml. По-добре е да използвате специална дихателна торба Ambu с маска или устройства RPA-1 или -2.

Критерият за ефективността на механичната вентилацияе разширяване на гръдния кош. Надуването на епигастриума показва, че дихателните пътища са запушени и въздухът навлиза в стомаха. В този случай препятствието трябва да бъде отстранено.

3). Затворен (индиректен) сърдечен масаж:

Оказва се, че е ефективен поради „изстискването“ на кръвта от сърцето и белите дробове. А. Никитин през 1846 г. за първи път предложи да се удари гръдната кост по време на сърдечен арест. Модерният метод на непряк масаж е предложен от Koenig и Maas през 1883-1892 г. През 1947 г. Бек пръв прилага директен сърдечен масаж.

• Пациентът трябва да лежи на твърда повърхност с повдигнат крак и спусната глава.
• Масажът обикновено започва с прекордиален ритъмс юмрук от височина 20-30 см до областта на долната трета на гръдната кост на пациента. Ударът може да се повтори 1-2 пъти.
• Ако няма ефект, те започват да компресират гръдния кош в тази точка с прави ръце с честота 80-100 пъти в минута, а гръдната кост трябва да се премести на 4-5 см към гръбначния стълб. Фазата на компресия трябва да е равна по продължителност на фазата на декомпресия.

През последните години Западът използва апарата "Кардиопамп",имащ формата на издънка и извършващ активна компресия и декомпресия на гръдния кош.

Откритият сърдечен масаж се извършва от хирурзи само при оперативни условия.

4). Интракардиални инжекции

в момента те практически не се използват поради възможни усложнения (увреждане на белите дробове и др.). Въвеждането на лекарства ендобронхиално или в субклавиалната вена замества напълно интракардиалното инжектиране. Може да се направи само в най-крайния случай: иглата се вкарва на 1 см вляво от гръдната кост в 4 междуребрия (т.е. в зоната на абсолютна сърдечна тъпота).

Основна CPR техника:

Ако спасителят е сам:

Произвежда 4 вдишвания, след което - 15 компресии на гръдния кош, 2 вдишвания, 15 компресии и т.н.

Ако има двама спасители:

Единият прави 1 вдишване, а вторият след това - 5 компресии и т.н.

Трябва да се разграничат 2 понятия:

Ефективност на реанимацията- изразява се в пълното съживяване на тялото: появата на независим сърдечен ритъм и дишане, повишаване на кръвното налягане над 70 mm Hg. чл., стесняване на зениците и др.

Ефективност на изкуственото дишане и кръвообращение- изразява се в поддържане на обмяната на веществата в организма, въпреки че съживяването все още не е настъпило. Признаците за ефективност са свиване на зеницата, трансмисионна пулсация в централните артерии, нормализиране на цвета на кожата.

Ако има признаци за ефективност на изкуственото дишане и кръвообращението, CPR трябва да продължи произволно дълго време до появата на реаниматори.

Специализирана SRL

извършва се от специалисти - реаниматори и хирурзи.

1). Отворен (директен) сърдечен масажсе извършва в следните случаи:

• Сърдечен арест по време на коремни операции.
• Сърдечна тампонада, белодробна емболия, напрегнат пневмоторакс.
• Нараняване на гръдния кош, което прави компресията на гръдния кош невъзможна.
• Относителна индикация: понякога се използва отворен сърдечен масаж като мярка за отчаяние, когато затвореният масаж е неефективен, но само в операционна зала.

Техника:

Произвеждат торакотомия в 4 междуребрие отляво на гръдната кост. Между ребрата се поставя ръка: палецът се поставя върху сърцето, а останалите 4 пръста са под него и започва ритмично свиване на сърцето 80-100 пъти в минута. Друг начин - пръстите се вкарват под сърцето и се притискат към вътрешната повърхност на гръдната кост. При операции на гръдната кухина отвореният масаж може да се извършва и с двете ръце. Систолата трябва да заема 1/3 от времето, диастолата - 2/3. При провеждане на отворен сърдечен масаж се препоръчва коремната аорта да се притисне към гръбначния стълб.

2). Катетеризация на субклавиалната или (в чужбина) югуларна вена- за провеждане на инфузионна терапия.

Техника:

• Краят на главата се спуска, за да се предотврати въздушна емболия. Главата на пациента е обърната в посока, обратна на мястото на пункцията. Под гърдите се поставя възглавница.
• Ъгълът се въвежда в една от специалните точки:

Точка на Aubanyac - 1 cm под ключицата по границата на нейната вътрешна и средна третина;

Точка на Wilson - 1 см под гръдната кост в средата й;

Точка на Giles - 1 cm под ключицата и 2 cm навън от гръдната кост.

Точка на Йоф - в ъгъла между външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата.

Точката на Килихан - в югуларния прорез над стерналния край на ключицата.

• През канала на иглата се вкарва проводник и иглата се отстранява.
• Подклавиален катетър се вкарва чрез водач във вената и се залепва (или зашива) към кожата.

Използва се и методът за въвеждане на катетър през игла.

На запад катетеризацията на вътрешната югуларна вена вече е по-често срещана, т.к. има по-малко усложнения.

3). Дефибрилация на сърцетоизвършва се при сърдечен арест или вентрикуларна фибрилация. Използва се специално устройство - дефибрилатор, единият електрод на който се поставя в V междуребрие вляво от гръдната кост, а вторият - в I-II междуребрие вдясно от него. Електродите трябва да бъдат смазани със специален гел преди нанасяне. Напрежението на разрядите е 5000 волта, ако разрядът не успее, всеки път, когато разрядът се увеличава с 500 волта.

4). Трахеална интубация възможно най-рано.

Трахеалната интубация е предложена за първи път през 1858 г. от французина Буш. В Русия за първи път е извършено от K.A. Рауфус (1890). В момента се извършват оротрахеална и назотрахеална интубация.

Цел на интубацията:

• Осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища.
• Предотвратяване на аспирация на повръщане, ларингоспазъм, ретракция на езика.
• Възможност за едновременен затворен сърдечен масаж и механична вентилация.
• Възможността за интратрахеално приложение на лекарствени вещества (например адреналин), след което се правят 1-2 инжекции. В този случай концентрацията на лекарството в кръвта е 2 пъти по-висока, отколкото при интравенозно приложение.

Техника на интубация:

Задължителни условия за започване на интубация са: липса на съзнание, достатъчна мускулна релаксация.

• Направете максимално удължаване на главата на пациента и го повдигнете на 10 см от масата, долната челюст се изнася напред (подобрена позиция според Джаксън).
• В устата на пациента, от страната на езика, се вкарва ларингоскоп (с право или извито острие и крушка в края), с което се повдига епиглотисът. Те изследват: ако гласните струни се движат, тогава не може да се извърши интубация, т.к. можеш да ги нараниш.
• Под контрола на ларингоскоп пластмасова ендотрахеална тръба с необходимия диаметър се вкарва в ларинкса и след това в трахеята (по време на вдишване) (обикновено No. Твърде много надуване на маншета може да доведе до рани от налягане в трахеалната стена, а твърде малкото ще наруши уплътнението. Ако интубацията е затруднена, в тръбата се вкарва специален проводник (мандрин), който предотвратява усукването на тръбата. Можете също така да използвате специални анестетични щипци (щипци Mazhil).
• След поставяне на тръбата е необходимо да се прослуша дишането на двата бели дроба с фонендоскоп, за да се уверите, че тръбата е в трахеята и функционира.
• След това тръбата се прикрепя към вентилатора с помощта на специален адаптер.

Вентилаторите са от следните типове: RO-6 (работи по обем), DP-8 (работи по честота), GS-5 (работи по налягане, което се счита за най-прогресивно).

При невъзможност за интубация на трахеята през устата се интубира през носа, а при невъзможност се прилага трахеостомия (виж по-долу)

5). Медицинска терапия:

• защита на мозъка:

Хипотермия.

Невровегетативна блокада: хлорпромазин + дроперидол.

Антихипоксанти (натриев оксибутират).

Лекарства, които намаляват пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера: преднизон, витамин С, атропин.

• Корекция на водно-солевия баланс: физиологичен разтвор, дизол, тризол и др.
• Корекция на ацидозата: 4% разтвор на натриев бикарбонат.
• Според показанията - антиаритмични лекарства, калциеви препарати, попълване на BCC.
• Адреналин IV (1 mg на всеки 5 минути) - поддържа кръвното налягане.
• Калциев хлорид - повишава тонуса на миокарда.

Прогноза за ефективността на реанимацията се основава на продължителността на липсата на дишане и кръвообращение: колкото по-дълъг е този период, толкова по-голяма е вероятността от необратимо увреждане на мозъчната кора.

Комплексът от нарушения в тялото (увреждане на сърцето, бъбреците, черния дроб, белите дробове, мозъка), които се развиват след реанимация, се нарича постреанимационно заболяване .

Трахеална интубация чрез трахеостомия

Показания:

• Травма на лицето, предотвратяваща ларингоскопията.
• Тежка черепно-мозъчна травма.
• Булбарна форма на полиомиелит.
• Рак на ларинкса.

Техника:

1). Обработка на хирургичното поле по всички правила (метод на Grossikh-Filonchikov).

2). На шията се палпира вдлъбнатина, съответстваща на крикоидно-щитовидната мембрана и се прави напречен разрез на кожата, панкреаса и повърхностната фасция.

3). Средната вена на шията се отвежда настрани или се пресича след прилагането на лигатури.

4). Стернотиреоидните мускули се отглеждат с куки встрани и се отваря претрахеалното клетъчно пространство.

5). Провлакът на щитовидната жлеза е открит и прибран. Ако е широко, можете да го пресечете и да превържете пънчетата. Трахеалните пръстени стават видими.

6). Трахеята се фиксира с еднозъби куки и 2-3 трахеални пръстена се дисектират чрез надлъжен разрез. Раната се разширява с трахеодилататор на Trousseau и се поставя трахеостомна канюла, а през нея ендотрахеална тръба, която се свързва с вентилатор и се стартира вентилация с чист кислород.

Реанимация не се извършва в следните случаи:

1). Наранявания, несъвместими с живота (отделяне на главата, смачкване на гръдния кош).

2). Надеждни признаци на биологична смърт.

3). Началото на смъртта 25 минути преди пристигането на лекаря.

4). Ако смъртта настъпва постепенно от прогресирането на нелечимо заболяване, на фона на интензивно лечение.

5). Ако смъртта е настъпила от хронично заболяване в терминален стадий. В същото време безполезността на реанимацията трябва да бъде записана в медицинската история.

6). Ако пациентът е написал предварително писмен отказ от реанимация.

Мерките за реанимация се прекратяват в следните случаи:

1). Когато помощ се оказва от непрофесионалисти- при липса на признаци за ефективност на изкуственото дишане и кръвообращението в продължение на 30 минути по време на CPR.

2). Ако помощта се предоставя от реаниматори:

• Ако се окаже, че реанимацията не е показана за пациента (виж по-горе).
• Ако CPR е неефективен в рамките на 30 минути.
• Ако има множество сърдечни арести, които не се поддават на лекарствена терапия.

Понятието евтаназия

1). Активна евтаназия- Това е умишлено убийство на неизлечимо болен пациент от състрадание.

2). Пасивна евтаназия- това е отказ от използването на сложни медицински методи, които, въпреки че биха удължили живота на пациентката с цената на допълнителни страдания, не биха я спасили.

Всички видове евтаназия в Русия и повечето цивилизовани страни са забранени (с изключение на Холандия), независимо от желанието на пациента и се преследват от наказателното право: активна евтаназия - като умишлено убийство, пасивна - като престъпно бездействие, довело до смърт.

Бодров Ю.И.

Лекция по реанимация

Деп. "Сестринство"

Красноярск 1995г

Бодров Ю.И. Курс на лекции по реанимация, дисциплина: "Медицински сестри в реанимация", - Красноярск: Красноярски медицински и фармацевтичен колеж, 2005 -65 с.

анотация

Курсът от лекции е предназначен за студенти от 4 курс медицински колежи, училища, обучаващи се по специалността „Медицинска сестра“. Съставен в съответствие с изискванията на Държавния образователен стандарт по дисциплината "Сестринство в реанимацията".

Целта на лекциите е да научат студентите на правилата и техниките за работа с пациенти, които са в терминално състояние и се нуждаят както от реанимационни средства, така и от интензивни грижи.

Рецензент: ръководител на катедрата по детска хирургия, доктор на медицинските науки, професор V.A. Юрчук.

Въведение

Реанимацията се отнася до дисциплина, която е от фундаментално значение при подготовката на студентите в медицинските училища и колежи. Получавайки знания по реанимация и овладявайки практически умения, студентите започват с изучаване на курс от лекции по реанимация.

Теоретичните положения и впоследствие практическите умения, придобити от студентите по време на изучаването на този курс, са необходими не само за бъдещи хирургични медицински сестри, но и за медицински сестри от други професии. Целта на тези лекции е да улеснят самостоятелната подготовка на студентите за практическо обучениев реанимацията и да им помогне да овладеят практически умения.

Основното внимание при написването на курс от лекции се отделя не само на представянето на раздели, свързани с практическа работамедицински сестри, но и ясно разбиране на ролята на регионалния компонент в развитието и протичането на някои „терминални състояния“. Съвременната медицинска сестра трябва не само да изпълнява предписанията на лекаря, но и да може самостоятелно да изпълнява и решава проблемите на пациент в „терминално състояние“ в рамките на нейната компетентност.

Предложено учебен материал- курс от лекции по реанимация, необходими на студенти от медицински училища, колежи, за по-успешно развитие на специалността.

Обяснителна бележка.
Лекционният курс по дисциплината „Медицинска сестра в реанимацията” е предназначен да реализира изискванията за минимално съдържание и ниво на подготовка на завършилите специалност 0406 „Медицинска сестра ( начално нивосредата професионално образование) и са написани, като се вземат предвид изискванията, изложени в „Основи на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите“ от 22.08.93 г. „Концепции за развитие на здравеопазването и медицинската наука в Русия Федерация" от 5.11.97 г. в секторната програма за развитие на сестринството в РФ. Тези лекции имат за цел да обучат медицинска сестра, която познава принципите на организиране на реанимационни грижи за населението, определени клинични симптоми и синдроми на определени видове патология на реанимацията, която е в състояние да осигури реанимационни грижи в терминални състояния и да провежда сестринския процес. Съвременната медицинска сестра трябва не само компетентно да изпълнява предписанията на лекаря, но и да може самостоятелно да изпълнява и решава проблемите на пациента в рамките на нейната компетентност.

В съответствие с държавата образователен стандартв специалност "Медицинска сестра" 2002 г., след прочитане на курс от лекции по реанимация, студентите трябва да

Зная:

1. 
   Рискови фактори, клинични прояви, усложнения и профилактика на критични състояния (терминални състояния);
2. 
   Отговорности на медицинската сестра при извършване на медицински и диагностични мерки при предоставяне на реанимационни грижи.

1. 
   за осъществяване на сестринския процес при критично болни пациенти;
2. 
   извършват сестрински процедури;
3. 
   Осигуряване на инфекциозна безопасност на пациента и персонала на отделението за интензивно лечение;
4. 
   Прилагат съвременни сестрински технологии за профилактика на вътреболничните инфекции;
5. 
   Обучете (съветвайте) пациента и семейството му;
6. 
   Оказване на първа помощ.

1. 
   Андрианова Н.В., Самушия Ю.А. Спешна помощ при алергични заболявания М., 1968, 108.
2. 
   Акимов Г.А. Нервна система при остри нарушения на кръвообращението L., 1971, 262 p.
3. 
   Андреев С.В. Възстановяване на дейността на човешкото сърце след смъртта му-М., 1955, 224 с.
4. 
   Аршавски I.A., Есета по възрастова физиологияМ., 1967, 474 с.
5. 
   Akhunbaev I.K., Frenkel G, L. Есета за шока и колапса. Фрунзе, 1967, 479 с.
6. 
   Боголепов Н.К. Кома М., 1962, 490 с.
7. 
   Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реанимация-М:. Медицина, 1984, 512 с.
8. 
   Белская Т.П., Касил В.Л. Организация на реанимационната служба В книгата: Проблеми на реанимацията М, 1969, стр. 3-28.
9. 
   Вишневски А.А., Цукерман Б.М. Електроимпулсно лечение на сърдечни аритмии - "Експериментална хирургия и анестезиология", 1966 г., с. 39-53.
10. 
    Воробьов В.М. Използването на спомагателна изкуствена белодробна вентилация в ранния период след гръдна хирургия. М., 1972.
11. 
    Гаевская М.С. Биохимия на мозъка по време на умиране и съживяване на тялото - М., 1963 г. 205 с.
12. 
    Глушченко Е.В. Теория и практика на парентералното хранене М., 1974, 53 с.
13. 
    Дагаев В.И., Лужников В.А. Характеристики на лечението на терминални състояния при остро отравяне - В книгата: Основи на реанимацията М., 1966, 329 с.
14. 
    Дарбинян Т.М. Работата на отделението за интензивно лечение в лабораторията по анестезиология М., 1974, 55-72 с.
15. 
    Дяченко П.К. Хирургически шок. Л., 1968, 332 с.
16. 
    Жилис Б.Г. Анестезиологията в линейката М., 1963, стр. 183.
17. 
    Иванов В.Л. Ролята на механичния външен сърдечен масаж при лечението на клинична смърт от кръвозагуба Алма-Ата, 1971 г.
18. 
    Колпаков М.Г. Надбъбречни жлези и реанимация М., 1964 142 стр.
19. 
    Лебедева Р.Н. Профилактика и лечение на остра дихателна недостатъчност след гръдна хирургия М., 1966 363 с.
20. 
    Неговски В.А. Патофизиология и терапия на агония и клинична смърт М., 1954, 230 с.
21. 
    Неговски В.А. Реални проблемиреанимация М., 1971, 214 с.
22. 
    Неговски. В.А. Основи на реанимацията Т., "Медицина", 1977 г., 590 с.
23. 
    Петровски Б.В. Трансфузионна терапия в хирургията М., 1971, 274 с.
24. 
    Селезнев В.И. Черният дроб в динамиката на травматичния шок L, 1971, 117 с.

^ ЛЕКЦИЯ №5.
Тема: Интензивно лечение и реанимация при увреждане на централната нервна система (ЦНС), кома.

„Постоянството на вътрешната среда е необходимо условие за независимото съществуване на организма …»

К. Бърнард.

В патологията на терминалните състояния хипоксичните и постхипоксичните промени в централната нервна система заемат специално място, което се определя от следните обстоятелства:

1. 
   централната нервна система като цяло и в частност висшите части на мозъка са образуванията в тялото, които най-лесно се увреждат по време на кислороден глад: въпреки факта, че мозъкът в спокойно състояние заема приблизително 15% от минутния обем на сърцето и 15-20% от общия кислород, консумиран от тялото;
2. 
   основните функционални елементи на нервната система - неврони - за разлика от клетките на паренхима на други органи, те нямат способността да се регенерират, следователно смъртта на невроните поради хипоксия не се възстановява и произтичащите от това функционални нарушения могат да бъдат елиминирани, само в определени граници поради преструктурирането на взаимовръзките на оцелелите неврони;
3. 
   мозъкът е орган съзнание, мислене, адаптация организъм към околната среда значи мозъчна смърт (повече за някои неговите отдели) води до разрушаване на личността, пълна психо-неврологична инвалидност, невъзможност за самостоятелно съществуване;
4. 
   централната нервна система осигурява координацията на дейността на всички вътрешни органи и системи и организира всички реакции на хомеостазата, следователно неговото унищожаване води до груби нарушения на хомеостазата, колапс на системите за поддържане на живота.

Към факторите на селективна уязвимост на различни части на мозъка трябва да се добави факторът на относителната сложност на функцията (и съответно нейната филогенетична "възраст", V.A. Negovsky, 1954). Филогенетично по-млади функции, които са и по-сложни (например мислене, висш нервна дейност), обслужен Голям бройневронни системи, разположени на по-високо анатомично ниво и, естествено, са по-уязвими към кислороден глад.

Да се ​​проучат общите модели на изчезване и възстановяване на функциите на ЦНС, да се сравни тежестта различни видовена умиране, спиране на кръвообращението в мозъка и в цялото тяло, както и за оценка на различни методи за съживяване се използва основният параметър - това ( време)

Време на запазване на функцията, време на латентно възстановяване, време на пълно възстановяване, време на мозъчна смърт.

Последователността на неврологичните разстройства по време на умиране.

Последователността на изчезване на функциите на ЦНС по време на умиране, както и възстановяването на функциите по време на съживяване, преминава през редица етапи, продължителността и тежестта на които зависят главно от внезапността на церебралната хипоксия, дълбочината на експозиция и нивото на на будност на тялото.

Всички основни етапи се виждат най-ясно, тъй като кислородното гладуване на мозъка се увеличава, след кратък латентен период възниква силно двигателно възбуждане, което до голяма степен е свързано с възбуждането на мозъчния ствол, клинично това се проявява под формата (краткотрайно повишаване на налягането, учестено дишане, сърцебиене, повишен мускулен тонус и тонус на сухожилните рефлекси) . В следващия етап двигателната възбуда изчезва, съзнанието се нарушава и тогава умиращият постепенно изпада във все по-дълбока кома. зениците се разширяват, дишането се задълбочава и забавя, пулсът намалява, кръвното налягане намалява, възбудимостта на сухожилните рефлекси.

В следващия етап, наред с постепенното потискане на дишането и нарастващата дилатация на зеницата, се наблюдава допълнително забавяне и намаляване на амплитудата на електрическата активност на кората и подкоровите части на мозъка (D.A. Ginzburg 1973).

Голямото внимание, което се обръща на увреждането на мозъка при терминални състояния, е продиктувано от факта, че централната нервна система често ограничава продължителността на клиничната смърт, след което е невъзможно пълното и трайно възстановяване на жизнените функции. В литературата има доказателства, че смъртта Голям бройпреминават неврони в кората 3–5 мин след временно или пълно спиране на кръвообращението в мозъка (V.P. Kurkovsky, 1946; Ya.L. Rapoport et al., 1967 и др.).

В условия модерен животс висока интензивност и голям нервно-физически стрес, много често има мозъчно-съдови инциденти с исхемичен или хеморагичен характер под общото клинично наименование - удар.

Хеморагичен : а) интрацеребрален (кръвоизлив в мозъчното вещество - апоплексия, шок); б) суарохноиден - кръвоизлив под арахноидната мембрана.

Исхемична: а) тромбоза ; б) емболия ; V) търкаляне (динамично) мозъчно-съдов инцидент.

Заболяването е по-често при възрастни хора, а през последните години и в млада възраст - често е субарахноидален (под мембраните) кръвоизлив, който може да бъде при ревматизъм, поради разкъсване на аневризма.

причини хипертония, бъбречна хипертония, церебрална атеросклероза, заболявания на кръвта и др. С кръвоизлив - има нарушение на съдовата стена, с тромбоза - запушване на кръвоносен съд от тромб , емболия - запушване на съда от ембол (въздух, масло) , с динамично смущение мозъчно кръвообращение - спазъм на мозъчните съдове.

Рискови фактори :

1. 
   метеорологични условия;
2. 
   психическа травма;
3. 
   физически стрес;
4. 
   прегряване.

1. 
   хиподинамия;
2. 
   наследствено предразположение.

Кръвоизливът в мозъка се случва, като правило, през деня, на фона на емоционален или физически стрес.

Клиника:

Началото е внезапно, често придружено от загуба на съзнание и развитие на кома. Лилаво лице, шумно дишане, една буза "платна" назолабиалната гънка е изгладена, няма реакция на зеницата към светлина. Неволно уриниране и дефекация. Комата може да продължи от няколко часа до няколко дни. Появяват се хемиплегия, афазия, сетивни нарушения. Състоянието е тежко, често в първите дни на заболяването - смърт. С благоприятно протичане - след 1-2 месеца движение в парализирани крайници се възстановяват но често хемипарезата остава за цял живот.

Исхемичен инсулт. Заболяването се развива във връзка с частично или пълно спиране на притока на кръв към мозъка през някакъв съд.

Този тип инсулт е характерен за възрастните хора и често се развива по време на сън. Исхемичният инсулт се характеризира с предвестници: световъртеж, главоболие, преходни парестезии или парези, съзнанието може да бъде запазено, но замъглено.

Прогнозата за исхемичен инсулт е по-благоприятна, отколкото за хеморагичен инсулт.

Субарахноидален кръвоизлив.

Заболяването се развива остро, внезапно. Пациентът усеща като че ли удар в задната част на главата, има рязко главоболие, гадене, повръщане, психомоторна възбуда и понякога конвулсии. Менингеалните симптоми бързо се развиват и увеличават, tº се повишава до 38-39º. При диагностицирането решаващо значение има изследването на цереброспиналната течност. (кръвно, високо кръвно налягане). Пациентът след лечение (до 2-3 месеца) се възстановява, връщайки се на работа.

Динамичен (преходен) мозъчно-съдов инцидент.

Настъпва внезапно влошаване на общото състояние - главоболие, гадене, повръщане, световъртеж, ступор, по-рядко загуба на съзнание. Тези церебрални симптоми се присъединяват към фокални - парестезии, парези, нарушения на говора. Всички тези симптоми продължават от няколко минути до 24 часа. Лечение 7-14 дни. Под въздействието на лечението симптомите изчезват. Заболяването може да рецидивира и е предвестник на исхемичен инсулт.

Лечение: трябва да започне незабавно, когато естеството на инсулта все още не е установено:

1. 
   пълна почивка;
2. 
   положение в леглото: с хеморагичен - повдигнете главата, с исхемичен - хоризонтално, с повръщане - обърнете се настрани;
3. 
   независимо от инсулт, интравенозно 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин във физиологичен разтвор (това облекчава вазоспазма, намалява мозъчния оток, увеличава кръвообращението);
4. 
   интравенозно бавно сърдечни гликозиди (SG) според показанията (строфантин, коргликон);
5. 
   с оток на мозъка, белите дробове - интрамускулно, интравенозно Lasix 2% - 1,0;
6. 
   антихипертензивни лекарства (по показания).

тежък (критичен) Черепно-мозъчната травма се характеризира с дълбока и продължителна кома, придружена от нарушение на жизнените функции на тялото (III-IV степен). Терминалните състояния могат да се развият с обширно раздробяване на мозъчното вещество, образуване на интракраниални и интрацеребрални хематоми, дислокация (смяна) и компресия на мозъчния ствол. Локализацията на увреждането е от голямо значение. Черепно-мозъчната травма е особено тежка в комбинация с увреждане на костите на скелета и вътрешните органи. Смъртта на пациентите може да бъде причинена както от пряко травматично увреждане на жизненоважни мозъчни образувания, така и от последващи усложнения, които включват предимно дихателна недостатъчност, мозъчен оток и вътречерепни хипертония. Респираторни нарушения се развива при всички пациенти с тежко мозъчно увреждане. Обикновено възникват , рано след нараняване и може да бъде причинено от разстройство централна регулация на дишането , нарастваща трахеобронхиална обструкция и пневмония, често от естеството на аспирация. Церебралният оток и повишаването на налягането в CSF рядко се откриват в първите часове, те обикновено се развиват , започвайки от 18 - 24 часа след нараняване. Въпреки че при черепно-мозъчни наранявания прогнозата се определя не толкова от тежестта на интракраниалната хипертония, колкото от локализацията и степента на увреждането, нивото на налягането в CSF и особено неговата динамика имат голямо значениеопределяне на тактиката на реанимация. Също така не трябва да се забравя, че ако вътречерепното налягане става по-високо от средното артериално налягане, мозъчното кръвообращение практически се блокира и мозъкът умира. В клиничната картина на тежка черепно-мозъчна травма, заедно с дълбока кома (често придружено от конвулсии) често се откриват симптоми на локално увреждане на централната нервна система. Дишането може да бъде аритмично или рязко ускорено и задълбочено. Рядко се появява брадипнея или първичен респираторен арест. Артериалното налягане се повишава при липса на съпътстваща кръвозагуба. Пулсът може да е бавен през първите часове (особено при наличие на вътречерепен хематом), след това се развива персистираща тахикардия. Продължителна кома, придружена от персистираща хипертермия, както централен генезис, така и причинени от гнойно-септични усложнения. Дисфункцията на стомашно-чревния тракт също не е необичайна. (пареза на червата). Характерни са нарушения на водно-електролитния баланс, на първо място - хипокалиемия. Много пациенти изпитват хиперкоагулация (повишена вътресъдова коагулация).

Основната задача на реанимацията при критична черепно-мозъчна травма е да се елиминира хипоксия И корекция на киселинно-алкалния баланс. Методът на избор е изкуствена белодробна вентилация (ALV) в режим на умерена хипервентилация, която има изразен терапевтичен ефект, намалявайки налягането на CSF с 30% (V.A. Negovsky, 1971).

На фона на механичната вентилация е необходимо да се коригират нарушените метаболитни процеси. За профилактиката на мозъчния оток е от голямо значение поддържането на плазменото онкотично налягане, за което на пациентите се прилагат концентрирани протеинови разтвори. Въвеждане на осмотични агенти (урея, манитол).

Въвеждането на салуретици е показано само при високо вътречерепно налягане.

Травматичните мозъчни наранявания се класифицират в затворен – (сътресение, нараняване, компресия от хематом, фрагменти от кости на черепа) , отворено - (огнестрелен, намушкан, нарязан, проникващ, непроникващ) и Счупване на основата на черепа.

А). Сътресение на мозъка (вълнуване): има оток, точковидни кръвоизливи, хиперемия на менингите, венозна конгестия.

Симптоми на нараняване: характерна е загуба на съзнание за няколко минути (понякога без загуба на съзнание). Пострадалият се оплаква от главоболие, гадене, повръщане, световъртеж. Характерен симптом е ретроградна амнезия, т.е. загуба на памет за предишни събития.

Лечение – стационарни 2-3 седмици. Прогнозата е благоприятна.

б). мозъчна контузия (контузия) .

Разграничете - 3 степени на нараняване:

- лека степен - наподобява мозъчно сътресение, но има леки огнищни симптоми;

1. 
   средна степен - загуба на съзнание до няколко часа + огнищни симптоми + менингеални симптоми;
2. 
   тежка степен - загуба на съзнание до няколко седмици, изразени огнищни симптоми и нарушени жизнени функции. Състоянието на пациента е тежко, учестено дишане, многократно повръщане, дълбока кома.

Лечение: Тази категория пациенти се провежда в интензивното отделение на неврохирургичния отдел от 3 седмици до 1,5-2 месеца.

V). Притискане на мозъка (компресия):

компресията се проявява като хлътнала фрактура на черепа или хематом, често комбинирана с мозъчна контузия. Загубата на съзнание по време на компресия може да бъде до 2 часа или без загуба на съзнание.

Общото състояние на пациента може да се характеризира като задоволителен или средна тежест. Жертвата е обезпокоена от главоболие, гадене, повръщане, различен страбизъм. Пострадалият е в съзнание, контактен. Този период се нарича светъл интервал. След това, след няколко часа или дни (в резултат на натрупване на кръв - хематоми), състоянието се влошава: ступорът преминава в кома, брадикардията се засилва и се появяват огнищни симптоми: парализа, анизокария (различен размер на зеницата).

Лечение: спешна хоспитализация в неврохирургичния отдел, хирургия (отстраняване на костни фрагменти, хематоми).

Ж). Счупване на основата на черепа:

При това нараняване има разкъсване на мозъчните мембрани, контузия, компресия, разкъсване на черепните нерви и фокална некроза. Жертвата има следните симптоми: загуба на съзнание, гадене, повръщане, главоболие, кървене и ликворея от ушите, носа, както и симптом на "точки".

Състоянието на пациента е тежко Необходимо е внимателно транспортиране. Спешна хоспитализация в неврохирургично или травматологично отделение.

Лечение: оперативно или консервативно в рамките на 5-6 седмици.

Транспорт за TBI .

1. 
   Внимателно отстранете жертвата .
2. 
   Удобен е за полагане, свободен от ограничаващо облекло.
3. 
   Транспорт в хоризонтално положение, нежно.
4. 
   При повръщане - главата настрани.
5. 
   При отворена рана - лечение с антисептична и асептична превръзка.
6. 
   При кървене от носа и ушите - тоалетна на носа, ушите, тампонада със стерилна салфетка.
7. 
   повишавам долната челюст, за да избегнете ретракция на езика.

Характеризира се с повтарящи се пароксизмални конвулсии и е полиетиологично, хронично заболяване.

Провокиращи фактори са: психотравма, прием на алкохол, инфекции, мигаща ярка светлина. Има няколко форми на епистатус, най-опасният е генерализираният статус. Започва внезапно. Има клонични или тонично-клонични конвулсии, които не спират дълго време и са придружени от тежки респираторни нарушения (понякога апнея, спиране на дишането) или от типа на Cheyne-Stokes. Често е възможен белодробен оток, аспирация на слюнка, слуз в дихателните пътища, кръвното налягане се повишава рязко, всичко това води до тежки мозъчни увреждания и колкото по-дълго продължава състоянието, толкова по-тежки и обширни са тези увреждания (електролитни нарушения, аспирация пневмония, възможни са остри аритмии).

Интензивна терапия.

1. 
   Осигурете свободна проходимост на дихателните пътища (използвайте разширител за уста, държач за език.)
2. 
   Отстранете протези, слуз, поставете въздуховод в дихателните пътища.
3. 
   Поставете дрехи под главата си, за да предотвратите нараняване.
4. 
   Антиконвулсивна терапия (седуксен, натриев хидроксибутират, реланиум натриев тиопентал).
5. 
   Кислородна терапия.
6. 
   Борба с мозъчния оток.
7. 
   Подготовка за спинална пункция, за изкуствена вентилация на белите дробове.

Град без реанимация е опасен за жителите си ... "

Академик Б.В. Петровски.

Кома – хибернация, дълбок сън състояние, характеризиращо се с липса на съзнание, нарушена рефлексна дейност и функции на жизненоважни органи и системи. Независимо от етиологията кома е следствие от увреждане на централната нервна система.

Съзнание - това е функция на мозъка, която се състои в способността за оценка на външната среда, собствената личност, ориентация във времето, пространството, ситуацията и т.н.

Видове нарушения на съзнанието .

а) . Зашеметяване ( ступор ) - първоначалната версия на потискането на съзнанието (летаргия, сънливост, първоначална дезориентация, намалена умствена активност). Дизартрия, атаксия. Наблюдаваното: след наранявания, остри отравяния, невроинфекции, както и при излизане от кома или ступор.

б) . Съмнителност (съмнение ) - пациентът спи, но се събужда от външни въздействия, мърмори нещо на себе си, може да изпълни задачата на медицинския работник, дори да отговаря на въпроси и веднага заспива.

Такова разстройство на съзнанието може Среща: при остро отравяне с невролептици и сънотворни, черепно-мозъчни травми.

V) . Делириозен синдром - проявява се с нарушения на съзнанието, зрителни и слухови халюцинации, двигателна и говорна възбуда, делириум. Пациентите се втурват, крещят, хващат нещо с ръце и т.н. Наблюдава се: при чернодробна недостатъчност, различни тежки инфекции (менингит, пневмония), алкохолна интоксикация и др.

Ж ). Сопор - съзнанието е рязко потиснато, липсва вербален контакт, като се поддържат координирани защитни реакции към болкови стимули, силен звук и светлина. Налице е мимическа реакция на силен болков стимул. При силни градушки можете да получите едносричен отговор. Отбелязва се неволно уриниране, рефлексите на зеницата, роговицата, преглъщането, кашлицата обикновено се запазват. Това състояние е близо до кома.

д) . апаличен синдром - междинно състояние между дълбок ступор и кома. Развива се със смъртта на значителна част от кората, но при запазване на мозъчния ствол.

Симптоми : неспособност за контакт с другите, липса на движение, реч, емоции, памет. Дишането, функциите на сърдечно-съдовата система практически не се нарушават.

Редуването на сън и будност, независимо от времето на деня. Пациентът лежи с отворени очи, симптом на "куклени очи" (при завъртане на главата надясно, наляво очните ябълки се обръщат в обратна посока). Няма координация на движенията на очите, невъзможно е да се фиксира вниманието. Мускулният тонус се повишава, рефлексът за преглъщане липсва, пациентът реагира на болка с хаотични движения.

Всяко заболяване и увреждане може, ако се появи - поражения на ЦНС - да доведе до кома но най-вероятно е да се развие при първично увреждане на мозъка поради тежка хипоксия, отравяне, черепно-мозъчна травма, мозъчно-съдов инцидент, инфекция, тежки метаболитни нарушения. Има много класификации кома - по етиология, дълбочина на патогенезата, характеризираща характеристиките и тежестта на увреждането на ЦНС. В патогенезата на комата голямо значение има кислородното гладуване на целия мозък или неговите активиращи структури. Важно е подразделянето на комата според нейната дълбочина. У нас най-разпространената класификация е Н.К. Боголепова, която разделя комата на четири степени : лек, изразен, дълбок и краен.

Реанимация: основни понятия

Животът и смъртта са двете най-важни философски понятия, които определят съществуването на организма и взаимодействието му с външната среда. В процеса на живот на човешкото тяло има три състояния: здраве, болест и критично (терминално) състояние.

Терминално състояние - критичното състояние на пациента, при което има комплекс от дисрегулация на жизнените функции на тялото с характерни общи синдроми и органни нарушения, представлява пряка заплаха за живота и е началният етап на танатогенезата.

Нарушаване на регулацията на жизнените функции.Има увреждане не само на централните регулаторни механизми (нервни и хуморални), но и на местните (действието на хистамин, серотонин, кинини, простагландини, хистамин, серотонин, сАМР система).

Общи синдроми.Наблюдават се синдроми, характерни за всяко терминално състояние: нарушение на реологичните свойства на кръвта, метаболизъм, хиповолемия, коагулопатия.

Органни нарушения.Има остра функционална недостатъчност на надбъбречните жлези, белите дробове, мозъка, кръвообращението, черния дроб, бъбреците, стомашно-чревния тракт. Всяко от изброените нарушения е изразено в различна степен, но ако някаква специфична патология е довела до развитието на терминално състояние, елементите на тези нарушения винаги са налице, така че всяко терминално състояние трябва да се разглежда като полиорганна недостатъчност.

В терминално състояние само "спасителен пояс" под формата на интензивна терапия и реанимация може да спре процеса на танатогенеза (физиологични механизми на умиране).

Интензивна терапия - набор от методи за коригиране и временно заместване на функциите на жизненоважни органи и системи на тялото на пациента.

В терминално състояние интензивността на лечението е изключително висока. Необходимо е постоянно да се следят параметрите на главния

жизненоважни системи (сърдечна честота, кръвно налягане, дихателна честота, съзнание, рефлекси, ЕКГ, кръвни газове) и използването на комплексни методи на лечение, които бързо се заменят един с друг или се извършват едновременно (катетеризация на централната вена, продължителна инфузионна терапия, интубация, механични вентилация, саниране на трахеобронхиалното дърво, трансфузия на компоненти и кръвни продукти).

Най-сложните и интензивни методи на лечение се използват в случаите, когато процесът на танатогенеза достига своята кулминация: сърцето на пациента спира. Става въпрос не само за лечение, но и за ревитализация.

реанимация(ревитализация на организма) - интензивна терапия при спиране на кръвообращението и дишането.

Науката за реанимацията се занимава с изучаване на умирането на организма и разработване на методи за неговото съживяване.

реанимация(ре- отново, animare- съживяване) - наука за законите на изчезването на живота, принципите на съживяване на тялото, превенцията и лечението на терминални състояния.

От времето на Хипократ до 20-ти век е вярно мнението, че трябва да се борим за живота на пациента до последния му дъх, до последния удар на сърцето. След спиране на сърдечната дейност - в състояние на клинична смърт - е необходимо да се води борба за живота на пациента.

Основни параметри на жизнените функции

При реанимацията факторът време е изключително важен, така че има смисъл да се опрости изследването на пациента възможно най-много. Освен това, за да се решат проблемите на реанимацията, е необходимо да се установят фундаменталните промени в жизненоважните системи на тялото на пациента: централната нервна система, сърдечно-съдовата и дихателната системи. Изследването на тяхното състояние може да се раздели на две групи:

Оценка на доболничния етап (без специално оборудване);

Оценяване на специализиран етап.

Оценка на доболничния етап

При реанимация е необходимо да се определят следните параметри на основните жизненоважни системи на тялото:

ЦНС:

Наличието на съзнание и степента на неговото потискане;

Състоянието на зениците (диаметър, реакция на светлина);

Запазване на рефлексите (най-простият - роговичен).

Сърдечно-съдовата система:

Цвят на кожата;

Наличието и естеството на пулса в периферните артерии (a. radialis);

Наличието и величината на кръвното налягане;

Наличие на пулс в централните артерии (a. carotis, a. femoralis- подобни на точките на тяхното натискане по време на временно спиране на кървенето);

Наличието на сърдечни тонове.

Дихателната система:

Наличието на спонтанно дишане;

Честота, ритъм и дълбочина на дишането.

Оценяване на специализиран етап

Оценката на специализирания етап включва всички параметри на доболничния етап, но в същото време те се допълват с данни от инструментални диагностични методи. Най-често използваният метод за наблюдение включва:

ЕКГ;

Изследване на кръвни газове (O 2, CO 2);

Електроенцефалография;

Постоянно измерване на кръвното налягане, контрол на CVP;

Специални диагностични методи (откриване на причината за развитието на терминално състояние).

Шок

Това е тежко състояние на пациента, най-близо до терминала, в превод шок- удари. В ежедневието често използваме този термин, което означава, на първо място, нервен, емоционален шок. В медицината шокът всъщност е "удар върху тялото на пациента", водещ не само до някои специфични нарушения във функциите на отделни органи, но и придружен от общи нарушения, независимо от точката на приложение на увреждащия фактор. Може би няма нито един синдром в медицината, с който човечеството да е запознато толкова дълго. Клиничната картина на шока е описана от Амброаз Паре. Терминът "шок", когато се описват симптомите на тежка травма

представихме в началото на 16 век френския лекар-консултант на армията на Луи XV Льо Дран, той също предложи най-простите методи за лечение на шок: затопляне, почивка, алкохол и опиум. Шокът трябва да се разграничава от припадането и колапса.

Припадък- внезапна краткотрайна загуба на съзнание, свързана с недостатъчно кръвоснабдяване на мозъка.

Намаляването на мозъчния кръвоток по време на припадък е свързано с краткотраен спазъм на мозъчните съдове в отговор на психо-емоционален стимул (страх, болка, кръв), задух и др. Жени с артериална хипотония, анемия и неуравновесена нервна система са склонни към припадък. Продължителността на припадъка обикновено е от няколко секунди до няколко минути без никакви последствия под формата на нарушения на сърдечно-съдовата, дихателната и други системи.

Свиване- бързо спадане на кръвното налягане поради внезапна сърдечна слабост или намаляване на тонуса на съдовата стена.

За разлика от шока, при колапс, първичната реакция на различни фактори (кървене, интоксикация и др.) От сърдечно-съдовата система, промените в които са подобни на тези при шок, но без изразени промени в други органи. Отстраняването на причината за колапса води до бързо възстановяване на всички функции на тялото. При шока, за разлика от припадъка и колапса, има прогресивен спад на всички жизнени функции на организма. Има много дефиниции на шока, както общи и прости, така и много сложни, отразяващи патогенетичните механизми на процеса. Авторите считат за оптимално следното.

Шок- остро тежко състояние на тялото с прогресираща недостатъчност на всичките му системи, дължащо се на критично намаляване на кръвния поток в тъканите.

Класификация, патогенеза

Поради появата на шок, той може да бъде травматичен (механична травма, изгаряния, охлаждане, токов удар, радиационно увреждане), хеморагичен, хирургичен, кардиогенен, септичен, анафилактичен. Най-целесъобразно е шокът да се раздели на видове, като се вземе предвид патогенезата на промените, настъпващи в тялото (фиг. 8-1). От тази гледна точка се разграничават хиповолемичен, кардиогенен, септичен и анафилактичен шок. При всеки от тези видове шок настъпват специфични промени.

Ориз. 8-1.Основните видове шок

хиповолемичен шок

Кръвоносната система на тялото се състои от три основни части: сърце, кръвоносни съдове и кръв. Промените в параметрите на сърдечната дейност, съдовия тонус и bcc определят развитието на симптоми, характерни за шока. Хиповолемичният шок възниква в резултат на остра загуба на кръв, плазма и други телесни течности. Хиповолемията (намаляване на BCC) води до намаляване на венозното връщане и намаляване на налягането на пълнене на сърцето, което е показано на фиг. 8-2. Това от своя страна води до намаляване на ударния обем на сърцето и спадане на кръвното налягане. В резултат на стимулация на симпатико-надбъбречната система се увеличава сърдечната честота, настъпва вазоконстрикция (повишаване на общото периферно съпротивление) и централизация на кръвообращението. В същото време α-адренергичните рецептори на съдовете, инервирани от п. splanchnicus,както и съдовете на бъбреците, мускулите и кожата. Такава реакция на тялото е напълно оправдана, но ако хиповолемията не се коригира, тогава поради недостатъчна тъканна перфузия възниква картина на шок. По този начин хиповолемичният шок се характеризира с намаляване на BCC, налягането на пълнене на сърцето и сърдечния дебит, кръвното налягане и повишаване на периферното съпротивление.

Кардиогенен шок

Повечето обща каузакардиогенен шок - инфаркт на миокарда, по-рядко миокардит и токсично увреждане на миокарда. При нарушение на помпената функция на сърцето, аритмии и други остри причини за намаляване на ефективността на сърдечните контракции, ударният обем на сърцето намалява, в резултат на което кръвното налягане намалява и налягането на пълнене на сърцето се увеличава. (фиг. 8-3). Като резултат от

Ориз. 8-2.Патогенезата на хиповолемичния шок

Ориз. 8-3.Патогенезата на кардиогенния шок

настъпва стимулация на симпатико-надбъбречната система, сърдечната честота и общото периферно съпротивление се увеличават. Промените са подобни на тези при хиповолемичен шок. Това са хиподинамични форми на шок. Тяхната патогенетична разлика е само в стойността на налягането на пълнене на сърцето: при хиповолемичен шок то е намалено, а при кардиогенен шок - повишено.

Септичен шок

При септичен шок първо се появяват нарушения на периферното кръвообращение. Под въздействието на бактериални токсини се отварят къси артериовенозни шънтове, през които кръвта се втурва, заобикаляйки капилярната мрежа, от артериалното легло към венозното (фиг. 8-4). При намаляване на притока на кръв към капилярното легло кръвотокът в периферията е висок и общото периферно съпротивление намалява. Съответно се наблюдава понижаване на кръвното налягане, компенсаторно увеличаване на ударния обем на сърцето и сърдечната честота. Това е така нареченият хипердинамичен отговор на кръвообращението при септичен шок. Намаляване на кръвното налягане и общото периферно съпротивление настъпва при нормален или увеличен ударен обем на сърцето. При по-нататъчно развитиехипердинамичната форма преминава в хиподинамичната.

Ориз. 8-4.Патогенезата на септичния шок

Ориз. 8-5.Патогенезата на анафилактичния шок

Анафилактичен шок

Анафилактичната реакция е израз на специална свръхчувствителност на организма към чужди вещества. Развитието на анафилактичен шок се основава на рязко намаляване на съдовия тонус под въздействието на хистамин и други медиаторни вещества (фиг. 8-5). Поради разширяването на капацитивната част на съдовото легло (вена) настъпва относително намаляване на BCC: има несъответствие между обема на съдовото легло и BCC. Хиповолемията води до намаляване на притока на кръв към сърцето и намаляване на налягането на пълнене на сърцето. Това води до спад на ударния обем и кръвното налягане. Директното нарушение на контрактилитета на миокарда също допринася за намаляване на производителността на сърцето. Анафилактичният шок се характеризира с липсата на изразена реакция на симпатико-надбъбречната система, което води до прогресивно клинично развитие на анафилактичен шок.

Нарушаване на микроциркулацията

Въпреки разликата в патогенезата на представените форми на шок, краят на тяхното развитие е намаляване на капилярния кръвен поток. Следване-

В резултат на това доставката на кислород и енергийни субстрати, както и екскрецията на крайните продукти на метаболизма стават недостатъчни. Настъпва хипоксия, промяна в естеството на метаболизма от аеробен към анаеробен. По-малко пируват се включва в цикъла на Кребс и се превръща в лактат, което заедно с хипоксията води до развитие на тъканна метаболитна ацидоза. Под влияние на ацидозата възникват два феномена, водещи до по-нататъшно влошаване на микроциркулацията по време на шок: специфична за шока дисрегулация на съдовия тонусИ нарушение на реологичните свойства на кръвта.Прекапилярите се разширяват, докато посткапилярите все още са стеснени (фиг. 8-6в). Кръвта навлиза в капилярите и изтичането е нарушено. Има повишаване на вътрекапилярното налягане, плазмата преминава в интерстициума, което води до по-нататъшно намаляване на BCC, нарушаване на реологичните свойства на кръвта и клетъчна агрегация в капилярите. Червените кръвни клетки се слепват в "монетни колони", образуват се бучки от тромбоцити. В резултат на повишаване на вискозитета на кръвта възниква непреодолимо съпротивление на кръвния поток, образуват се капилярни микротромби и се развива DIC. Така възниква центърът на тежестта на промените при прогресиращ шок от макроциркулация към микроциркулация. Нарушаването на последното е характерно за всички форми на шок, независимо от причината, която го е причинила. Именно нарушението на микроциркулацията е непосредствената причина, която застрашава живота на пациента.

шокови органи

Нарушаването на клетъчните функции, тяхната смърт поради нарушения на микроциркулацията по време на шок може да засегне всички клетки на тялото, но има органи, които са особено чувствителни към шок - шокови органи.

Ориз. 8-6.Механизмът на нарушения на микроциркулацията при шок: а - нормален; b - началната фаза на шока - вазоконстрикция; c - специфична дисрегулация на съдовия тонус

нас. Те включват, на първо място, белите дробове и бъбреците, и второ, черния дроб. В същото време е необходимо да се прави разлика между промените в тези органи по време на шок (бял дроб по време на шок, бъбреци и черен дроб по време на шок), които изчезват, когато пациентът се възстанови от шок, и органни нарушения, свързани с разрушаване на тъканни структури, когато , след възстановяване от шок продължава недостатъчност или пълна загуба на функциите на орган (шокови бели дробове, шокови бъбреци и черен дроб).

Леко в шок.Характерно е нарушение на абсорбцията на кислород и артериална хипоксия. Ако възникне "шоков бял дроб", тогава след елиминиране на шока, тежката дихателна недостатъчност бързо прогресира. Пациентите се оплакват от задушаване, учестено дишане. При тях се наблюдава намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв, намаляване на еластичността на белия дроб. Има увеличение на p a CO 2 . В тази прогресивна фаза на шок синдромът на "шоковия бял дроб" очевидно вече не претърпява регресия: пациентът умира от артериална хипоксия.

Бъбреци в шок.Характеризира се с рязко ограничаване на кръвообращението с намаляване на количеството на гломерулния филтрат, нарушение на способността за концентрация и намаляване на количеството отделена урина. Ако тези нарушения, след елиминиране на шока, не са претърпели незабавна регресия, тогава диурезата прогресивно намалява, количеството на шлаковите вещества се увеличава и възниква "шоков бъбрек", чиято основна проява е клиничната картина на остра бъбречна недостатъчност. провал.

Черен дроб -централен орган на метаболизма, играе важна роля в хода на шока. Развитието на "шоков черен дроб" може да се подозира, когато активността на чернодробните ензими се повиши след облекчаване на шока.

Клинична картина

Основни симптоми

Клиничната картина на шока е доста характерна. Основните симптоми са свързани с инхибиране на жизнените функции на тялото. Пациентите в състояние на шок са потиснати, не са склонни да контактуват. Кожата е бледа, покрита със студена пот, често се наблюдава акроцианоза. Дишането е често, повърхностно. Отбелязват се тахикардия, понижаване на кръвното налягане. Пулсът е учестен, слабо изпълнен, а в тежки случаи е едва дефиниран (нишковиден). Промени

хемодинамика - основна при шок. На този фон се наблюдава намаляване на диурезата. Пулсът и кръвното налягане се променят най-динамично при шок. В тази връзка Allgover предложи да се използва индексът на удара: съотношението на сърдечната честота към нивото на систоличното кръвно налягане. Обикновено тя е приблизително равна на 0,5, при преход към шок се доближава до 1,0, при развит шок достига 1,5.

Тежест на шока

В зависимост от тежестта се разграничават четири степени на шок.

Шок I степен.Съзнанието е запазено, пациентът е контактен, леко инхибиран. Систоличното кръвно налягане е леко намалено, но надвишава 90 mm Hg, пулсът е леко ускорен. Кожата е бледа, понякога се отбелязват мускулни тремори.

Шок II степен.Съзнанието е запазено, пациентът е инхибиран. Кожата е бледа, студена, лепкава пот, лека акроцианоза. Систолично кръвно налягане 70-90 mm Hg. Пулсът е ускорен до 110-120 в минута, слабо изпълване. CVP е намален, дишането е повърхностно.

Шок III степен.Състоянието на пациента е изключително тежко: адинамичен, отпаднал, отговаря едносрично на въпроси, не реагира на болка. Кожата е бледа, студена, със синкав оттенък. Дишането е повърхностно, често, понякога рядко. Пулсът е учестен - 130-140 в минута. Систолично кръвно налягане 50-70 mm Hg. CVP е нулева или отрицателна, няма диуреза.

Шок IV степен.Предгоналното състояние е едно от критичните, крайни състояния.

Общи принципи на лечение

Лечението на шока до голяма степен зависи от етиологичните фактори и патогенезата. Често елиминирането на водещия синдром (спиране на кървенето, елиминиране на източника на инфекция, алергичен агент) е незаменим и основен фактор в борбата с шока. В същото време има общи схеми на лечение. Шоковата терапия може грубо да се раздели на три етапа. Но дори и първата, „нулева стъпка“ се счита за напускане. Пациентите трябва да бъдат заобиколени от внимание, въпреки голямото количество диагностични и терапевтични мерки. Койните места трябва да са функционални, достъпни за превоз на оборудване. Пациентите трябва да са напълно съблечени. Температурата на въздуха трябва да бъде 23-25 ​​° C.

Общите принципи на лечението на шок могат да бъдат обобщени в три стъпки.

Основна шокова терапия (първа стъпка):

Попълване на BCC;

кислородна терапия;

корекция на ацидозата.

Фармакотерапия на шок (втори етап):

- допамин;

норепинефрин;

сърдечни гликозиди.

Допълнителни терапевтични мерки (трети етап):

глюкокортикоиди;

Хепарин натрий;

диуретици;

Механично подпомагане на кръвообращението;

Сърдечна хирургия.

При лечението на пациенти с шок голямо място се отделя на диагностичната програма и мониторинг. На фиг. Фигура 8-7 показва минимална схема за мониторинг. Сред представените показатели най-важни са сърдечната честота, кръвното налягане, CVP, кръвно-газовият състав и скоростта на диурезата.

Ориз. 8-7.Минимален режим на наблюдение за шок

Ориз. 8-8.Схема за измерване на централното венозно налягане

Освен това диурезата при шок се измерва не на ден, както обикновено, а на час или минути, за които пикочният мехур се катетеризира безпроблемно. При нормално кръвно налягане над критичното ниво на перфузионно налягане (60 mm Hg) и при нормална бъбречна функция скоростта на отделяне на урина е повече от 30 ml / h (0,5 ml / min). На фиг. 8-8 показва схема за измерване на CVP, познаването на която е изключително важно за инфузионна терапия и попълване на BCC. Обикновено CVP е 5-15 см воден ъгъл.

Трябва да се отбележи, че при лечението на шока е необходима ясна програма за действие, както и добро познаване на патогенезата на промените, настъпващи в организма.

Терминални състояния

Основните етапи на умиране на организма са последователни терминални състояния: предагонално състояние, агония, клинична и биологична смърт. Основните параметри на тези състояния са представени в табл. 8-1.

Предагонално състояние

Предагонално състояние - етапът на умиране на тялото, при който има рязко понижаване на кръвното налягане; първо тахикардия и тахипнея, след това брадикардия и брадипнея; прогресивно потискане на съзнанието, електрическата активност на мозъка и рефлексите; растеж

Таблица 8-1.Характеристики на терминалните състояния

дълбочина на кислородно гладуване на всички органи и тъкани. IV стадий на шок може да се идентифицира с преагоналното състояние.

Агония

Агонията е етапът на умиране, предхождащ смъртта, последният проблясък на жизнена активност. По време на периода на агония функциите на висшите части на мозъка са изключени, регулирането на физиологичните процеси се извършва от булбарните центрове и имат примитивен, нарушен характер. Активирането на стволови образувания води до известно повишаване на кръвното налягане и учестено дишане, което обикновено има патологичен характер (дишане на Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes). Следователно преходът от преагонално състояние към агонално състояние се дължи главно на прогресивната депресия на централната нервна система. Агоналната светкавица на жизнената активност е много краткотрайна и завършва с пълно потискане на всички жизнени функции - клинична смърт.

клинична смърт

Клиничната смърт е обратим етап на умиране, „вид преходно състояние, което все още не е смърт, но вече не е

може да се нарече живот” (В. А. Неговский, 1986). Основната разлика между клиничната смърт и предшестващите я състояния е липсата на кръвообращение и дишане, което прави невъзможни окислително-възстановителните процеси в клетките и води до тяхната смърт и смъртта на организма като цяло. Но смъртта не настъпва директно в момента на спиране на сърцето. Обменните процеси изчезват постепенно. Клетките на мозъчната кора са най-чувствителни към хипоксия, така че продължителността на клиничната смърт зависи от времето, което мозъчната кора преживява при липса на дишане и кръвообращение. При продължителността си от 5-6 минути увреждането на повечето клетки на мозъчната кора е все още обратимо, което дава възможност за пълно съживяване на организма. Това се дължи на високата пластичност на клетките на ЦНС, функциите на мъртвите клетки се поемат от други, които са запазили жизнената си активност. Продължителността на клиничната смърт се влияе от:

Естеството на предишното умиране (колкото по-внезапна и по-бърза е клиничната смърт, толкова по-дълго може да бъде);

Температура на околната среда (при хипотермия се намалява интензивността на всички видове метаболизъм и се увеличава продължителността на клиничната смърт).

биологична смърт

Биологичната смърт следва клиничната смърт и е необратимо състояние, когато възстановяването на организма като цяло вече не е възможно. Това е некротичен процес във всички тъкани, като се започне от невроните на мозъчната кора, чиято некроза настъпва в рамките на 1 час след спиране на кръвообращението, а след това в рамките на 2 часа клетките на всички вътрешни органи умират (некрозата на кожата настъпва само след няколко часа, а понякога и дни).

Надеждни признаци на биологична смърт

Надеждни признаци на биологична смърт са трупни петна, rigor mortis и трупно разлагане.

трупни петна- вид синьо-виолетово или лилаво-виолетово оцветяване на кожата поради изтичане и натрупване на кръв в долните части на тялото. Образуването им настъпва 2-4 часа след спиране на сърдечната дейност. Продължителността на началния етап (хипостаза) е до 12-14 часа: петната изчезват с натиск

изчезват, след което се появяват отново след няколко секунди. Образуваните трупни петна не изчезват при натискане.

Мъртъв вкочаняване - уплътняване и скъсяване на скелетните мускули, създаващи пречка за пасивни движения в ставите. Настъпва след 2-4 часа от момента на спиране на сърцето, достига максимум за един ден, отзвучава след 3-4 дни.

трупно разлагане - възниква на по-късна дата, проявяваща се чрез разлагане и гниене на тъканите. Времето за разлагане до голяма степен зависи от условията на околната среда.

Изявление за биологична смърт

Фактът на началото на биологичната смърт се установява от лекар или фелдшер чрез наличието на надеждни признаци и преди да се появят, чрез комбинацията от следните симптоми:

Липса на сърдечна дейност (няма пулс на големи артерии, сърдечни тонове не се чуват, липсва биоелектрична активност на сърцето);

Времето на липса на сърдечна дейност е значително повече от 25 минути (при нормална температура на околната среда);

Липса на спонтанно дишане;

Максимално разширяване на зениците и липсата на реакция към светлината;

Липса на корнеален рефлекс;

Наличие на постмортален оток в наклонени части на тялото.

мозъчна смърт

При някои интрацеребрални патологии, както и след реанимация, понякога възниква ситуация, при която функциите на централната нервна система, предимно мозъчната кора, са напълно и необратимо загубени, докато сърдечната дейност се запазва, кръвното налягане се поддържа или поддържа от вазопресори, и дишането се осигурява чрез механична вентилация. Това състояние се нарича мозъчна смърт („мозъчна смърт“). Диагнозата мозъчна смърт е много трудна за поставяне. Има следните критерии:

Пълна и трайна липса на съзнание;

Продължителна липса на спонтанно дишане;

Изчезване на реакции към външни стимули и всякакъв вид рефлекси;

Атония на всички мускули;

Изчезването на терморегулацията;

Пълна и трайна липса на спонтанна и индуцирана електрическа активност на мозъка (според данните от електроенцефалограмата).

Диагнозата мозъчна смърт има значение за трансплантацията на органи. След установяването му е възможно да се извадят органи за трансплантация на реципиенти. В такива случаи при поставяне на диагноза е необходимо допълнително:

Ангиография на мозъчните съдове, която показва липса на кръвен поток или нивото му е под критичното;

Заключенията на специалисти (невролог, реаниматор, съдебен медицински експерт, както и официален представител на болницата), потвърждаващи мозъчната смърт.

Съгласно съществуващото законодателство в повечето страни "мозъчната смърт" се приравнява на биологичната.

Мерки за реанимация

Реанимационните мерки са действията на лекаря в случай на клинична смърт, насочени към поддържане на функциите на кръвообращението, дишането и ревитализиране на тялото. Има две нива на реанимация: основенИ специализиранреанимация. Успехът на реанимацията зависи от три фактора:

Ранно разпознаване на клинична смърт;

Незабавно започнете основна реанимация;

Бързо пристигане на професионалисти и започване на специализирана реанимация.

Диагностика на клинична смърт

Клиничната смърт (внезапно спиране на сърцето) се характеризира със следните симптоми:

Загуба на съзнание;

Липса на пулс в централните артерии;

Спрете дишането;

Липса на сърдечни тонове;

Разширяване на зеницата;

Промяна в цвета на кожата.

Все пак трябва да се отбележи, че за да се установи клинична смърт и да се започне реанимация, това е достатъчно първите трипризнаци: липса на съзнание, пулс на централните артерии и

дишане. След поставяне на диагнозата възможно най-скоро трябва да се започне основна сърдечно-белодробна реанимация и по възможност да се извика екип от професионални реаниматори.

Основна кардиопулмонална реанимация

Основната кардиопулмонална реанимация е първият етап от грижата, вероятността за успех зависи от навременността на започването. Извършва се на мястото на откриване на пациента от първия човек, който притежава нейните умения. Основните етапи на основната сърдечно-белодробна реанимация са формулирани още през 60-те години на XX век от П. Сафар.

А - дихателни пътища- Осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища.

В - дишане- IVL.

С - тираж- индиректен сърдечен масаж.

Преди да започнете изпълнението на тези етапи, е необходимо да поставите пациента на твърда повърхност и да му дадете позиция по гръб с повдигнати крака, за да увеличите притока на кръв към сърцето (ъгъл на повдигане 30-45 ° C).

Осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища

За да се осигури свободна проходимост на дихателните пътища, се предприемат следните мерки:

1. При наличие на кръвни съсиреци, слюнка, чужди тела, повръщане в устната кухина, тя трябва да се почисти механично (главата се обръща настрани, за да се предотврати аспирация).

2. Основният начин за възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (при прибиране на езика и т.н.) е така наречената тройна техника на P. Safar (фиг. 8-9): разширение на главата, изпъкналост на долната челюст, отваряне на устата. В този случай екстензията на главата трябва да се избягва, ако има съмнение за нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб.

3. След извършване на горните мерки се извършва пробно дишане по типа "уста в уста".

Изкуствена белодробна вентилация

IVL започва веднага след възстановяването на проходимостта на горните дихателни пътища, проведено по типа "уста в уста" и "уста в нос" (фиг. 8-10). Първият метод е за предпочитане, реаниматорът поема дълбоко въздух, покрива устата на жертвата с устните си и

Ориз. 8-9.Троен прием на П. Сафар: а - прибиране на езика; b - разширение на главата; в - издатина на долната челюст; d - отваряне на устата

произвежда издишване. В този случай пръстите трябва да притиснат носа на жертвата. При деца се използва едновременно дишане през устата и носа. Използването на въздуховоди значително улеснява процедурата.

Общи правила за вентилация

1. Обемът на инжекция трябва да бъде около 1 литър, честотата е около 12 пъти в минута. Издухваният въздух съдържа 15-17% кислород и 2-4% CO 2 , което е напълно достатъчно, като се има предвид мъртвият космически въздух, който е близък по състав до атмосферния.

2. Издишването трябва да продължи най-малко 1,5-2 s. Увеличаването на продължителността на изтичане повишава неговата ефективност. Освен това се намалява възможността за разширяване на стомаха, което може да доведе до регургитация и аспирация.

3. При апаратна вентилация трябва постоянно да се следи проходимостта на дихателните пътища.

4. За да предотвратите инфекциозни усложнения в реаниматора, можете да използвате салфетка, носна кърпичка и др.

5. Основният критерий за ефективността на механичната вентилация: разширяване на гръдния кош при вдухване на въздух и свиването му при пасивно издишване. Подуването на епигастричния регион показва подуване на

Ориз. 8-10.Видове изкуствено дишане: а - уста в уста; b - уста към носа; в - в устата и носа едновременно; g - с помощта на въздуховод; d - позицията на канала и неговите видове

локва. В този случай проверете проходимостта на дихателните пътища или сменете позицията на главата.

6. Такава механична вентилация е изключително уморителна за реаниматора, поради което е препоръчително да преминете към механична вентилация възможно най-рано, като използвате най-простите устройства от типа Ambu, което също повишава ефективността на механичната вентилация.

Индиректен (затворен) сърдечен масаж

Индиректният сърдечен масаж се нарича още основна сърдечно-белодробна реанимация и се извършва успоредно с механичната вентилация. Компресията на гръдния кош води до възстановяване на кръвообращението поради следните механизми.

1. Сърдечна помпа: притискането на сърцето между гръдната кост и гръбначния стълб поради наличието на клапи води до механично изтласкване на кръвта в правилната посока.

2. Гръдна помпа: Компресията кара кръвта да бъде изстискана от белите дробове и в сърцето, което значително допринася за възстановяването на кръвния поток.

Избор на точка за компресия на гръдния кош

Натискът върху гръдния кош трябва да се извършва по средната линия на границата на долната и средната третина на гръдната кост. Обикновено, премествайки IV пръста по средната линия на корема нагоре, реаниматорът напипва мечовидния процес на гръдната кост, прилага друг II и III към IV пръст, като по този начин намира точка на компресия (фиг. 8-11).

Ориз. 8-11.Избор на точка на компресия и метод на индиректен масаж: а - точка на компресия; b - позицията на ръцете; в - масажна техника

прекордиален ритъм

При внезапен сърдечен арест прекордиалният инсулт може да бъде ефективен метод. С юмрук от височина 20 см се удря два пъти по гръдния кош в мястото на свиване. При липса на ефект се преминава към затворен сърдечен масаж.

Техника на затворен сърдечен масаж

Пострадалият лежи върху твърда основа (за да се предотврати възможността за изместване на цялото тяло под действието на ръцете на реаниматора) с повдигнати долни крайници (повишено венозно връщане). Реаниматорът се намира отстрани (вдясно или вляво), поставя едната си длан върху другата и натиска гърдите с изпънати в лактите ръце, докосвайки жертвата в точката на компресия само с проксималната част на дланта, разположена отдолу . Това засилва ефекта на натиск и предотвратява увреждането на ребрата (вижте Фигура 8-11).

Интензивност и честота на компресиите. Под действието на ръцете на реаниматора гръдната кост трябва да се измести с 4-5 cm, честотата на компресиите трябва да бъде 80-100 в минута, продължителността на натиска и паузите да са приблизително еднакви.

Активна "компресия-декомпресия". Активната "компресия-декомпресия" на гръдния кош за реанимация се използва от 1993 г., но все още не е намерила широко приложение. Извършва се с помощта на апарата Cardiopamp, оборудван със специална вендуза и осигуряващ активна изкуствена систола и активна диастола на сърцето, допринасяйки за механичната вентилация.

Директен (отворен) масаж на сърцето

Рядко се прибягва до директен сърдечен масаж по време на реанимация.

Показания

Сърдечен арест по време на интраторакални или интраабдоминални (трансдиафрагмален масаж) операции.

Травма на гръдния кош със съмнение за интраторакален кръвоизлив и нараняване на белия дроб.

Съмнение за сърдечна тампонада, тензионен пневмоторакс, белодробна емболия.

Нараняване или деформация на гръдния кош, пречещи на извършването на затворен масаж.

Неефективността на затворения масаж в рамките на няколко минути (относителна индикация: използва се при млади жертви, с така наречената "неоправдана смърт", е мярка за отчаяние).

Техника.Произвеждат торакотомия в четвъртото междуребрие вляво. Ръката се вкарва в гръдната кухина, четири пръста се подвеждат под долната повърхност на сърцето, а първият пръст се поставя върху предната му повърхност и се извършва ритмично компресиране на сърцето. При операции в гръдната кухина, когато тя е широко отворена, масажът се извършва с две ръце.

Комбинация от вентилация и сърдечен масаж

Редът на комбиниране на механична вентилация и сърдечен масаж зависи от това колко хора помагат на жертвата.

Реанимиране на един

Реаниматорът прави 2 вдишвания, след което - 15 компресии на гръдния кош. След това този цикъл се повтаря.

Реанимиране на две

Единият реаниматор извършва механична вентилация, другият - индиректен сърдечен масаж. В този случай съотношението на дихателната честота и гръдната компресия трябва да бъде 1:5. По време на вдишване вторият спасител трябва да спре компресиите, за да предотврати стомашна регургитация. Въпреки това, по време на масаж на фона на механична вентилация през ендотрахеална тръба, такива паузи не са необходими. Освен това, компресията по време на вдишване е полезна, тъй като повече кръв от белите дробове навлиза в сърцето и изкуственото кръвообращение става ефективно.

Ефективността на реанимацията

Предпоставка за провеждане на мерки за реанимация е постоянното наблюдение на тяхната ефективност. Трябва да се разграничат две понятия:

Ефективност на реанимацията;

Ефективност на изкуственото дишане и кръвообращението.

Ефективност на реанимацията

Ефективността на реанимацията се разбира като положителен резултат от реанимацията на пациента. Мерките за реанимация се считат за ефективни в случай на поява на синусов ритъм на сърдечни контракции, възстановяване на кръвообращението с регистриране на систолично кръвно налягане най-малко 70 mm Hg, свиване на зениците и поява на реакция към светлина, възстановяване на цвета на кожата и възобновяването на спонтанното дишане (последното не е необходимо) .

Ефективност на изкуственото дишане и кръвообращение

Ефективността на изкуственото дишане и кръвообращението се говори, когато мерките за реанимация все още не са довели до съживяване на тялото (няма самостоятелно кръвообращение и дишане), но предприетите мерки изкуствено поддържат метаболитните процеси в тъканите и по този начин удължават продължителността на клинична смърт. Ефективността на изкуственото дишане и кръвообращението се оценява по следните показатели:

1. Свиване на зениците.

2. Появата на трансмисионна пулсация на каротидните (феморалните) артерии (оценява се от един реаниматор, когато се извършват други компресии на гръдния кош).

3. Промяна в цвета на кожата (намаляване на цианозата и бледността).

С ефективността на изкуственото дишане и кръвообращението, реанимацията продължава до постигане на положителен ефект или докато посочените признаци изчезнат завинаги, след което реанимацията може да бъде спряна след 30 минути.

Медикаментозна терапия в базисната реанимация

В някои случаи по време на основна реанимация е възможно да се използват фармакологични препарати.

Пътища на приложение

По време на реанимация се използват три метода за прилагане на лекарства:

Интравенозна струя (в този случай е желателно да се прилагат лекарства през катетър в субклавиалната вена);

интракардиален;

Ендотрахеален (с трахеална интубация).

Интракардиална техника

Вентрикуларната кухина се пунктира в точка, разположена на 1-2 cm вляво от гръдната кост в четвъртото междуребрие. Това изисква игла с дължина 10-12 см. Иглата се вкарва перпендикулярно на кожата; надежден знак за това, че иглата е в кухината на сърцето, е появата на кръв в спринцовката, когато буталото се издърпа към себе си. Интракардиалното приложение на лекарства в момента не се използва поради заплахата от редица усложнения (нараняване на белите дробове и др.). Този метод се разглежда само в исторически аспект. Единственото изключение е интракардиалното инжектиране на епинефрин във вентрикуларната кухина по време на отворен сърдечен масаж с помощта на конвенционална инжекционна игла. В други случаи лекарствата се инжектират в субклавиалната вена или ендотрахеално.

Лекарства, използвани в основната реанимация

В продължение на няколко десетилетия епинефринът, атропинът, калциевият хлорид и натриевият бикарбонат се считат за основни в основната кардиопулмонална реанимация. Понастоящем единственото универсално лекарство, използвано в кардиопулмоналната реанимация, е епинефрин в доза от 1 mg (ендотрахеално - 2 mg), той се прилага възможно най-рано, като впоследствие се повтарят инфузии на всеки 3-5 минути. Основният ефект на епинефрин по време на кардиопулмонална реанимация е преразпределението на кръвния поток от периферните органи и тъкани към миокарда и мозъка поради неговия α-адреномиметичен ефект. Епинефринът също възбужда β-адренергичните структури на миокарда и коронарните съдове, повишава коронарния кръвоток и контрактилитета на сърдечния мускул. При асистолия тонизира миокарда и помага за "стартиране" на сърцето. При камерно мъждене той насърчава прехода на фибрилация с малка вълна към фибрилация с голяма вълна, което повишава ефективността на дефибрилацията.

Използването на атропин (1 ml 0,1% разтвор), натриев бикарбонат (4% разтвор при скорост 3 ml / kg телесно тегло), лидокаин, калциев хлорид и други лекарства се извършва според показанията, в зависимост от вид спиране на кръвообращението и причината, която го е причинила. По-специално, лидокаинът в доза от 1,5 mg / kg телесно тегло е лекарството на избор за фибрилация и камерна тахикардия.

Основен алгоритъм за реанимация

Като се има предвид комплексният характер на необходимите действия в случай на клинична смърт и тяхната желана бързина, редица специфични

Ориз. 8-12.Алгоритъм за основна кардиопулмонална реанимация

nyh алгоритми на действията на реаниматора. Един от тях (Ю.М. Михайлов, 1996) е показан на диаграмата (фиг. 8-12).

Основи на специализираната кардиопулмонална реанимация

Специализираната кардиопулмонална реанимация се извършва от професионални реаниматори с помощта на специални диагностични и лечебни средства. Трябва да се отбележи, че специализираните дейности се извършват само на фона на основна сърдечно-белодробна реанимация, допълват или подобряват. Свободната проходимост на дихателните пътища, механичната вентилация и индиректният сърдечен масаж са основни и основни компоненти на всяка реанимация

събития. Сред текущите допълнителни дейности по ред на тяхното изпълнение и значимост могат да бъдат разграничени следните.

Диагностика

Чрез изясняване на анамнезата, както и специални диагностични методи, се разкриват причините, довели до клинична смърт: кървене, електрическо нараняване, отравяне, сърдечно заболяване (миокарден инфаркт), белодробна емболия, хиперкалиемия и др.

За тактиката на лечение е важно да се определи вида на спирането на кръвообращението. Възможни са три механизма:

Вентрикуларна тахикардия или камерна фибрилация;

асистолия;

Електромеханична дисоциация.

Изборът на приоритетни терапевтични мерки, резултатът и прогнозата на кардиопулмоналната реанимация зависят от правилността на разпознаването на механизма на спиране на кръвообращението.

Венозен достъп

Осигуряване на надежден венозен достъп - необходимо условиепровеждане на реанимационни дейности. Най-оптималното - катетеризация на субклавиалната вена. Самата катетеризация обаче не трябва да забавя или да пречи на реанимацията. Освен това е възможно да се прилагат лекарства във феморалните или периферните вени.

дефибрилация

Дефибрилацията е една от най-важните специализирани реанимационни мерки, необходими при камерно мъждене и камерна тахикардия. Мощното електрическо поле, създадено по време на дефибрилация, потиска множество източници на възбуждане на миокарда и възстановява синусовия ритъм. Колкото по-рано се извърши процедурата, толкова по-голяма е вероятността за нейната ефективност. За дефибрилация се използва специален апарат - дефибрилатор, чиито електроди се поставят върху пациента, както е показано на схемата (фиг. 8-13).

Мощността на първия разряд е зададена на 200 J, ако този разряд е неефективен, вторият е 300 J, а след това третият е 360 J. Интервалът между разрядите е минимален - само за да

Ориз. 8-13.Разположението на електродите по време на дефибрилация

уверете се на електрокардиоскопа, че фибрилацията продължава. Дефибрилацията може да се повтори няколко пъти. В същото време е изключително важно да се спазват предпазните мерки: липсата на контакт между медицинския персонал и тялото на пациента.

Трахеална интубация

Интубацията трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като осигурява следните предимства:

Осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища;

Предотвратяване на регургитация от стомаха с индиректен сърдечен масаж;

Осигуряване на подходяща контролирана вентилация;

Възможността за едновременно компресиране на гръдния кош при издухване на въздух в белите дробове;

Осигуряване на възможност за интратрахеално приложение на лекарствени вещества (лекарствата се разреждат в 10 ml физиологичен разтвор и се инжектират през катетър дистално от края на ендотрахеалната тръба, след което се правят 1-2 вдишвания; дозата на лекарствата се увеличава с 2- 2,5 пъти в сравнение с интравенозно приложение).

Медицинска терапия

Лекарствената терапия е изключително разнообразна и до голяма степен зависи от причината за клиничната смърт (основното заболяване). Най-често използваните са атропин, антиаритмични

средства, калциеви препарати, глюкокортикоиди, натриев бикарбонат, антихипоксанти, средства за попълване на BCC. При кървене първостепенно значение се дава на кръвопреливането.

Защита на мозъка

По време на реанимация винаги възниква церебрална исхемия. За да го намалите, използвайте следните средства:

хипотермия;

Нормализиране на киселинно-алкалния и водно-електролитния баланс;

Невровегетативна блокада (хлорпромазин, левомепромазин, дифенхидрамин и др.);

Намалена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера (глюкокортикоиди, аскорбинова киселина, атропин);

Антихипоксанти и антиоксиданти;

Лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта.

Подпомогнато кръвообращение

В случай на клинична смърт по време на сърдечна операция е възможно да се използва машина сърце-бял дроб. Освен това се използва така нареченото спомагателно кръвообращение (аортна контрапулсация и др.).

Алгоритъм за специализирана реанимация

Специализираната кардиопулмонална реанимация е клон на медицината, чието подробно представяне е в специални ръководства.

Прогноза на реанимационно и следреанимационно заболяване

Прогнозата за възстановяване на функциите на тялото след реанимация е свързана преди всичко с прогнозата за възстановяване на мозъчните функции. Тази прогноза се основава на продължителността на липсата на кръвообращение, както и на времето на поява на признаци на възстановяване на мозъчните функции.

Ефективността на реанимацията, възстановяването на кръвообращението и дишането не винаги означава пълно възстановяване на функциите на тялото. Метаболитни нарушения по време на OS-

Циркулацията и дишането, както и по време на спешна реанимация, водят до недостатъчност на функциите на различни органи (мозък, сърце, бели дробове, черен дроб, бъбреци), която се развива след стабилизиране на параметрите на основните жизнени системи. Комплексът от промени, които настъпват в тялото след реанимация, се нарича "болест след реанимация".

Правни и морални аспекти

Показания за реанимация

Въпросите за провеждането и прекратяването на реанимацията се регулират от законодателни актове. Провеждането на кардиопулмонална реанимация е показано във всички случаи на внезапна смърт и само в хода на нейното изпълнение се изясняват обстоятелствата на смъртта и противопоказанията за реанимация. Изключение е:

Нараняване, несъвместимо с живота (откъсване на главата, смачкване на гръдния кош);

Наличието на ясни признаци на биологична смърт.

Противопоказания за реанимация

Сърдечно-белодробната реанимация не е показана в следните случаи:

Ако смъртта е настъпила на фона на използването на пълния комплекс от интензивни грижи, показани за този пациент, и не е била внезапна, а е свързана с нелечимо заболяване за сегашното ниво на развитие на медицината;

При пациенти с хронични заболявания в терминален стадий, докато безнадеждността и безнадеждността на реанимацията трябва да бъдат записани предварително в медицинската история; такива заболявания често включват злокачествени неоплазми в стадий IV, тежки форми на инсулт, несъвместими с наранявания на живота;

Ако е ясно установено, че са изминали повече от 25 минути от момента на сърдечния арест (при нормална температура на околната среда);

Ако пациентите преди това са записали своя обоснован отказ от провеждане на реанимация по начина, предписан от закона.

Прекратяване на реанимацията

Сърдечно-белодробната реанимация може да бъде прекратена в следните случаи.

Помощта се предоставя от непрофесионалисти - при липса на признаци за ефективност на изкуственото дишане и кръвообращението в рамките на 30 минути след реанимацията или по указание на специалисти по реанимация.

Помощ от професионалисти:

Ако по време на процедурата се окаже, че реанимацията не е показана за пациента;

Ако мерките за реанимация не са напълно ефективни в рамките на 30 минути;

Ако има множество сърдечни арести, които не се поддават на медицински влияния.

Проблеми на евтаназията

Има два вида евтаназия: активна и пасивна.

Активна евтаназия

Това е умишлено състрадателно умъртвяване по желание на пациента или без него. Това предполага активните действия на лекар и се нарича по друг начин „метод с напълнена спринцовка“.Подобни действия са забранени от законите на по-голямата част от страните, те се считат за престъпно деяние - умишлено убийство.

Пасивна евтаназия

Пасивната евтаназия е ограничаване или изключване на особено сложни медицински методи, които, въпреки че биха удължили живота на пациентката с цената на допълнителни страдания, не биха я спасили. В противен случай се нарича пасивна евтаназия „Метод със забавена спринцовка“.Особено актуален е проблемът с пасивната евтаназия при лечението на изключително тежки, нелечими заболявания, декортикация и тежки вродени малформации. Моралът, хуманността и целесъобразността на подобни действия на лекарите все още се възприемат от обществото двусмислено, в по-голямата част от страните подобни действия не се препоръчват.

В Русия са забранени всички видове евтаназия.